La ministra de Salud, Sara Ordóñez; el presidente de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), Óscar Emilio Guerra; el presidente de la EPS Colmena y la Defensoría del Pueblo señalan qué debe mantenerse y qué ha de modificarse. El cuadro sinóptico sintetiza las iniciativas y las reservas que han sido planteadas.

Vigencia de la Ley 100

Sara Ordóñez
ministra de salud

Los propósitos que inspiraron la Ley 100 mantienen su vigencia y las metas de lograr una cobertura universal para la prestación de los servicios de salud, igualando los planes obligatorios para los regímenes contributivo y subsidiado, siguen siendo válidas. 

Con la Ley 100 se incrementaron los recursos para el sector, dado el aumento en el valor de las cotizaciones para el régimen contributivo y la obligatoriedad de todos los colombianos con capacidad de pago, de ingresar al sistema, quienes, además, aportarán un punto de su cotización para contribuir a la afiliación al régimen subsidiado de los más pobres. Este punto de cotización iría a una cuenta llamada de Solidaridad, para, conjuntamente con el aporte del Presupuesto Nacional, cofinanciar a las entidades territoriales en el aseguramiento de las personas sin recursos económicos.  

Esta obligación de aporte del Presupuesto Nacional es lo que se conoce como el “Pari-Passu”, que significaba un esfuerzo conjunto de los dineros públicos y privados para beneficiar a los más pobres. Así fue el arranque de la Ley 100. Este incremento en los recursos significó una mayor cobertura, lo que trajo innegables beneficios para la población. Efectivamente, en el régimen contributivo con la nueva cotización ya no solamente se prestan servicios de salud al cotizante sino también a su familia; y en el subsidiado, las personas de niveles 1 y 2 del Sisben pueden acudir con sus familias a demandar los servicios que les garantiza el POS. Al entrar en vigencia de la Ley 100, el 20 por ciento de la población tenía cubierta sus necesidades en salud, aunque existen datos de que fuera inferior esta cifra. Después de la Ley, la cobertura pasa del 50 por ciento; más de 14 millones de personas en el régimen contributivo y cerca de 9,5 millones en el subsidiado. 

También fue un gran avance de la Ley, que los beneficiarios del sistema tengan derecho a elegir la EPS, pública o privada, a la cual afiliarse. Esta competencia es sana y debe mantenerse en la medida en que mejore la calidad de los servicios. En encuestas hechas por la Defensoría del Pueblo y por entidades privadas, se ha podido constatar que entre los afiliados del sistema se percibe un alto grado de satisfacción y que no obstante las falencias que aún se presentan en la prestación de los servicios, los colombianos que han podido ingresar a uno de los dos regímenes están más satisfechos de lo que estaban antes de la implantación del nuevo sistema de salud. 

Las EPS se conciben en la Ley 100 como unas instituciones “promotoras” de la salud de sus afiliados. Por ello, se les encomienda la función de prevención y promoción, función básica para lograr prevenir la enfermedad y reducir las tasas de morbilidad y mortalidad con diagnósticos tempranos. De una adecuada prevención y promoción se desprende un menor gasto en atención a la enfermedad. Es por ende una acción básica para la contención del gasto en salud. 

Ahorrar en prevención y promoción es el mayor “desahorro” que puede hacer una EPS. Infortunadamente, el Ministerio ha podido comprobar que no en pocos casos esta labor esencial no se ha cumplido ni se está cumpliendo por parte de las EP, tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado. Obviamente se dirá que es falta de control; lo que efectivamente es cierto, pero no es menos cierto que un sistema de salud donde lo fundamental es la protección y el bienestar de los afiliados, tiene que funcionar responsablemente y cada uno de los participantes tiene que cumplir, profesional y honestamente, con su “rol”, sin necesidad de que diariamente alguien le esté recordando sus deberes y sancionándolo cuando los incumpla. Precisamente uno de los principios de la Ley 100 era la competencia, para que existiera un autocontrol entre todos los participantes, en beneficio de la calidad del servicio. No puede haber “cartelización” para perjudicar a los usuarios, porque entonces no se puede hablar de competencia. 

La columna vertebral del sistema colombiano la constituye el régimen contributivo, que es aquel al cual aportan los trabajadores vinculados por contrato de trabajo, los trabajadores independientes, los rentistas y, en general, toda persona con capacidad de pago. Quien tiene tal capacidad, debe aportar el 12 por ciento de sus ingresos mensuales, con cuyo producto se garantiza la prestación de los servicios de salud para el cotizante y sus beneficiarios (cónyuge sin ingresos e hijos menores). Además, como se indicó, un punto de la cotización va como “aporte solidario”, a contribuir a la afiliación de la población más pobre al sistema de salud. 

El monto total de los recaudos del sistema permite que las personas con mayores ingresos y, por ende, con cotizaciones más altas, contribuyan al pago de los servicios de salud para aquellos cotizantes con menores ingresos y en consecuencia, con menores contribuciones. El total de las cotizaciones debería cubrir todos los beneficios que en este régimen se reconocen al total de los cotizantes y sus beneficiarios. 

El sistema garantiza un POS. Esto es, los cotizantes y sus beneficiarios tienen derecho a la prestación de servicios de salud, en los términos del plan. El POS es una lista de los servicios a que se tiene derecho, que incluye, en Promoción y Prevención: vacunación, atención preventiva de la salud oral, atención del recién nacido, planificación familiar, detección de alteraciones de crecimiento y desarrollo del niño, detección de alteraciones del joven, detección de alteraciones del embarazo, citologías, mamografías, medición de la agudeza visual, detección de alteraciones del adulto, y en Servicios de Salud: consulta externa, consulta especializada, cirugías y los medicamentos para la curación de las enfermedades. Incluye además un porcentaje para las enfermedades llamadas catastróficas o de alto costo, que las entidades promotoras de salud deberán reasegurar, con un porcentaje de la Unidad de Pago por Capitación. 

Esta Unidad es el valor que se reconoce por cada persona cotizante o beneficiario del sistema y que para el Régimen Contributivo varía según el grupo etáreo al que pertenezca, es decir, se reconoce un mayor valor por las mujeres en edad fértil o por los niños, que por los adultos.  

Como el sistema reconoce la UPC por cada afiliado, las dobles afiliaciones, es decir, cuando por ejemplo un niño está como beneficiario de su papá en una EPS y de su mamá en otra, significa un doble pago por el mismo concepto y, en consecuencia, un desequilibrio para el sistema. 

Durante los primeros años de implantación de la Ley 100, la Cuenta de Compensación del Régimen Subsidiado fue

superavitaria. Era mayor el valor de los aportes que el de las erogaciones por pago de

la UPC. Desde el pasado año la situación cambia y en el 2001 ya se habrán utilizado la totalidad de los excedentes acumulados, de tal manera que de mantenerse el valor de las cotizaciones en la cuantía actual, no habrá recursos para pagar las Unidades de Pago por Capitación vigentes para todos los beneficiarios del Régimen. 

Lo anterior se debe, de manera fundamental, a que los supuestos macroeconómicos de la Ley 100 no se dieron; y decrecimientos en la economía y en el empleo pasaron a tasas negativas en el primero y aumentos en el segundo. 

Aún el sector no cuenta con un sistema de información que le permita asegurar que se recauda lo que corresponde y que no reconoce más gastos por afiliación de los que realmente se deben. 

Para mantener el sistema se precisa ajustarlo, manteniendo su filosofía y procurando que sus bondades se den en la realidad. Las propuestas de reforma buscan hacer más eficiente el recaudo y la compensación, evitando pagos improcedentes y maximizando el rendimiento de los recaudos a favor del sistema. Se busca, dada la dificultad de cumplir en el mediano plazo con la cobertura universal, hacer más equitativo el tratamiento entre las personas de menores ingresos, dado que si no se cumplieron las metas de redistribución de la riqueza, tenemos que hacer menos inequitativa la pobreza. De ahí, la necesidad de que se garantice a los colombianos, por lo menos el derecho a las acciones de prevención y promoción y a los tratamientos que escapan a su capacidad de pago y que hoy los logran interponiendo tutelas.

Guillermo Fino
Seguro Social

Se propone un sistema general por zonas geográficas de tal forma que en el país exista un número limitado de EPS (4 ó 5). Una de ellas sería pública (el ISS) y las otras constituidas en sociedades por acciones. De esta forma se logra una mayor eficiencia en cuanto a calidad, atención y reducción de costos.

Se sugiere crear una base de aportes que permita subsidiar la salud de los trabajadores independientes.

Fortalecer el  control de la evasión y elusión de aportes a través de la Dian.
Controlar la actual dispersión de recursos y aportes: Soat, Fosyga, pago del seguro médico estudiantil, seguros de accidente, rentas cedidas y recursos nacionales, departamentales y municipales, pagos directos por medicinas alternativas y prepagada, pólizas de hospitalización, entre otros, que facilitan la evasión y elusión de aportes y que no permiten un verdadero control sobre el monto de recursos que llegan al sistema de salud.

Libre elección empresarial con la participación de los trabajadores. Con la Ley 100, la escogencia la hace individualmente el trabajador. Este queda desprotegido pues no existe la presión adecuada por parte del empleador. Es decir, el empleado está solo ante las decisiones de la EPS.

Juan Carlos Giraldo
Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas

La Ley 100 incrementó la cobertura en salud y pese a que no se cumplieron las proyecciones hoy hay 23 millones de colombianos en los regímenes contributivo y subsidiado, 57 por ciento de cubrimiento.
Antes de la Ley, el Estado les daba a los hospitales públicos recursos para atender su población (subsidio a la oferta).

Ahora, bajo los postulados de que hay eficiencia, los recursos se asignan para la población más pobre y vulnerable (subsidio a la demanda). Es decir, los dineros no llegan en forma directa sino a través de los servicios que se venden y son pagados por las ARS o por las alcaldías, lo que generó procesos de eficacia y eficiencia en las IPS públicas que ahora pueden competir con las privadas.

No obstante, esta transformación de subsidios de oferta a demanda no puede darse en forma absoluta, ya que hay zonas donde las leyes de mercado no operan y donde los hospitales tendrán que recibir recursos para atender poblaciones rurales dispersas o ubicadas en zonas de conflicto frente a las cuales el Estado tiene un deber irrenunciable.

Otro logro es el aumento de los recursos destinados a la salud dentro del PIB: se pasó de un 4 a un 7 por ciento, esfuerzo que no se ha visto compensado en la aplicación de las políticas de vigilancia y control.

Óscar Emilio Guerra
ACEMI

Estoy de acuerdo con el presidente Andrés Pastrana, cuando sostiene que la Ley 100 de 1993 marcó la senda que como sociedad debemos seguir para garantizar la atención y responder a las necesidades más sentidas de nuestra Nación, al establecer un marco jurídico que permitió desarrollar el cambio más profundo en la seguridad social en salud en la historia del país.

Como cuerpo legal, la Ley 100 no necesita cambios; lo que sí requiere modificaciones son los reglamentos y los actos administrativos competencia del Ministerio de Salud.

En ese sentido, deben conservarse, debidamente ajustado, el régimen subsidiado y el régimen contributivo. Este último debe fortalecerse con el control a la evasión.

Debe conservarse el modelo de atención que tiene la Ley, que hace énfasis en lo preventivo frente a lo curativo, en contra de la propuesta del Ministerio.
Debe conservarse y reforzarse la responsabilidad fiscal en cuanto aportes al sistema a través del pari passu, que se ha venido abandonando.

Debe conservarse la competencia entre el sector público y el sector privado y la importancia de la salud pública, que el Gobierno no ha querido rescatar en temas como el Sida, subestimando su impacto.

Debe conservarse un POS y el suministro de medicamentos, que está en peligro ante la falta de apoyo del Ministerio a los genéricos y a la neutralización de patentes de segundo uso.