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EL TIEMPO – ESPECIAL DE SALUD (IV)
La debacle de la red hospitalaria
Bogotá, Miércoles 10 de octubre de 2001
El Instituto del Seguro Social encabeza la lista de los deudores morosos de los hospitales públicos. Juan Herrera / EL TIEMPO

La red hospitalaria nacional está en quiebra. Según el Ministerio de Salud, los hospitales públicos tienen un déficit de un billón de pesos, mientras que el de los privados se calcula en más de 500 mil millones.

En seis años, los gastos de los hospitales públicos en Colombia pasaron de 624 mil millones de pesos en 1993, a 4, 3 billones en 1999.

Para el delegado de la Defensoría del Pueblo, Darío Mejía, por el desvío de recursos en el sector público se esfumó más de medio billón de pesos en cuentas bancarias de los municipios y en intermediarios de la salud.

La liquidación de Unimec, Famisalud, Salud Norte, Salud Familia, Asociación Mutual Familias Unidas, Coesperanza, Amuandes y el Fondo Pro Seguridad Social de Loteros, entre cerca de 195 firmas a las que la Ley 100 llamó Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), no solo arrastró consigo recursos públicos, sino a casi dos millones de usuarios.

Su fracaso se convirtió, además, en el fracaso del sistema hospitalario, sacudido por los cierres.

Grandes hospitales como el Lorencita Villegas de Santos, en Bogotá, y el de Sevilla (Valle) no tuvieron más remedio que la liquidación. En el caso del Lorencita, las deudas sumaban 45.000 millones de pesos y el pasivo pensional 18.000 millones. En el del Valle el déficit alcanzaba los 10.000 millones de pesos.

El mismo camino siguieron otros tres: el Centro Médico Carvajal, de Bogotá; Cooperadores S.A., de Cali, y la Corporación de Medicina Integral, de Manizales. Además, la Superintendencia Nacional de Salud tiene intervenidos el San Juan de Dios de Bogotá y la Clínica Club de Leones de Cartagena.

La reducción de camas hospitalarias en ciudades como Bogotá ha sido dramática: 1.300 cupos desaparecieron en los últimos tres años. Pero la amenaza del cierre ronda a otras 26 instituciones públicas en departamentos como el Valle, Magdalena, Bolívar, Antioquia, Tolima y Caldas. Clínicas que en su conjunto atienden a cerca de cuatro millones de personas.

El panorama empeora cuando se miran las abultadas deudas que tienen los hospitales de la red pública, casi la mitad de dudoso recaudo.

Al Hospital La Samaritana de Cundinamarca le deben 2.200 millones de pesos ARS como Comcaja, Ecosoriente y Empresas Promotoras de Salud (EPS) como Cajanal.

Al Hospital de Kennedy, en Bogotá, le adeudan 1.300 millones de pesos ARS liquidadas como Unimec, Salud Norte y Coopsolsa. Al San Rafael de Tunja la cartera le sube a 4.480 millones de pesos por cuenta de las administradoras Unimec, Comcaja y Es Más Salud. Ninguno tiene la esperanza real de recuperar esos dineros.

“A la Superintendencia Nacional de Salud le reportamos las ARS que estaban en problemas, pero no hizo nada. Luego las liquidó y nos quedamos con las facturas”, expresa el director del hospital San Rafael, Sigifredo Fonseca.

Para el director de La Samaritana, Édgar Pabón, la situación es cada vez más insostenible. “Nos van a acabar porque nos obligan a vender a crédito, pero a los pacientes –comenta– hay que atenderlos como si el pago fuera de contado”.

A mayo 31 de 2001, según estimativos del Ministerio de Salud, la cartera de 729 hospitales públicos sumaba 703 mil millones de pesos. Por lo menos de este total, 339 mil millones correspondían a cuentas de dudosa recuperación.

Una paradoja es que, en criterio de la directora de Desarrollo de Servicios de Salud del Ministerio, Carmenza Carmona, “si a los hospitales les pagaran esa cartera, el hueco financiero no sería tan grave”.

Los privados tampoco han escapado a la crisis del sistema. En Colombia operan 3.063 hospitales y clínicas, 23.312 consultorios y 1.455 centros de diagnóstico, según registros iniciales del ministerio de Salud. De este total, se estima que el 70 por ciento son establecimientos privados.

Ninguna de las clínicas particulares acepta sus problemas financieros públicamente. Sin embargo, un informe de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (Achc) revela que las deudas superan los 203 mil millones de pesos. Con corte a marzo del 2001, el estudio analizó la cartera de 26 de los afiliados.

“Los hospitales no dan utilidades. Sobreviven de milagro porque, entre otras razones, la crisis económica bajó la demanda de servicios, las tarifas se congelaron y la cultura del no pago se extendió de las EPS públicas a las particulares”, expresa el presidente de la Fundación Abood Shaio, Fabio Echeverry.

La demora en los pagos arrinconó a los hospitales públicos. Una institución como el San Rafael de Tunja, que subió en cuatro años la facturación de 800 a 2.200 millones de pesos, quedó ilíquida porque las deudas se acercan a los 8.700 millones.

La Samaritana recibió por urgencias a un paciente al que debió practicarle una cirugía en la columna. El caso se complicó y las intervenciones y tratamientos generaron una cuenta por 140 millones de pesos que envió al Seguro Social, en octubre del año pasado. Sin embargo, el Seguro decidió no pagar. Responsabilizó al hospital por la complicación.

“Los pacientes siguen atendiéndose y el sistema no está en el suelo, porque las instituciones prestadoras de servicios estamos cargando con todo el peso de las deudas”, declara la directora del hospital San Juan de Dios de Cali, Beatriz Hoyos.

La lista de morosos la encabeza el ISS. Concentra el 53 por ciento de la cartera de los hospitales públicos. Las facturas 'embolatadas' superan los 180 días de antigüedad.

El drama no radica exclusivamente en el no pago de facturas, ni en el promedio de seis y más meses para el pago de cuentas. También está en la objeción (glose) de cuentas, las auditorías, las correcciones y las reservas sobre los tratamientos realizados.

Un caso dramático es la devolución por tres veces de una cuenta de siete millones de pesos, que el hospital San Rafael de Tunja envió a Fisalud (del Estado). La factura se originó en la atención a un poblador de Santa Sofía, víctima de un accidente.

Como en ese municipio no hay direcciones, la cuenta ha glosada tres veces porque el hospital no tiene cómo especificar el sitio exacto de residencia del contuso.

Las cifras sobre las deudas a los centros asistenciales hablan por sí mismas. Unimec debe 44 mil millones de pesos a hospitales públicos y privados. Salud Norte 5.000 millones. Y ambas están quebradas. De las ARS que llegaron a ser 236, solo quedan 41.

Las ARS liquidadas dejaron cuentas pendientes por más de 109 mil millones de pesos, según un informe preliminar de la Superintendencia de Salud.

Peor aún: A mayo 31 del 2001, en conjunto, las ARS que quebraron y las que lograron sobrevivir debían 361 mil millones de pesos a los hospitales públicos. El 50 por ciento de ellas estaba catalogado como de difícil pago. Las EPS, a su vez, les debían $192 mil millones.

Los hospitales están altamente endeudados con ARS liquidadas y el dinero se ‘enreda’ en el camino por otra razón: Falta de vigilancia y control de la Superintendencia, afirma el delegado para la salud de la Defensoría del Pueblo, Darío Mejía.

“La Superintendencia no elude su responsabilidad y ha actuado donde ha encontrado las fallas. Pero también la vigilancia está en manos de los entes territoriales y de otros agentes controladores del sistema”, responde la ex superintendente Inés Gómez.

Las deudas cobijaban precisamente tratamientos entregados por el régimen subsidiado para colombianos de estratos 1, 2 y 3, desplazados y población que ni siquiera llenó la encuesta Sisbén o se acogió a la seguridad social.

El ex asesor de la Federación de hospitales públicos y empresas sociales del Estado (ESE), Jorge Alberto Toro, sostiene que “la demora en los pagos no se justifica cuando el Gobierno les compensa a las EPS mensualmente los recursos por los afiliados que tienen”.

En otras palabras, las EPS reciben puntualmente los aportes de 5,6 millones de cotizantes directos, asalariados e independientes, y los 289 mil pesos que el Fondo de Solidaridad y Garantías (Fosyga) les reconoce por otros casi nueve millones de afiliados, para el caso del régimen contributivo.

Gerentes de distintos hospitales y clínicas privadas denuncian que el juego de las ARS y EPS es objetar cuentas para retrasar o evitar los pagos. “Devuelven facturas por errores que rayan en la ridiculez”, afirma Édgar Pabón, director del hospital La Samaritana.

Entre dirigentes del sector corre la voz de que la plata de la Salud terminó siendo solo un buen negocio para las ARS y EPS.

De hecho, una evaluación realizada por la Universidad Nacional sobre el negocio del aseguramiento, concluye que la colocación de recursos de salud en el sistema financiero les ha permitido a las EPS privadas incrementar significativamente sus utilidades.

La rentabilidad en 17 EPS privadas pasó de 0,87 por ciento a 1,30 por ciento y en 8 EPS y ARS públicas subió de 4,56 por ciento a más otro 0,07 por ciento.

El margen del negocio se evidencia, dicen, con las nuevas construcciones de sedes de varias ARS y EPS y la creación de instituciones prestadoras de servicios (IPS) o clínicas propias para atender directamente a sus afiliados.

Esta competencia de las IPS creadas por las administradoras es otra razón del desplome financiero de los hospitales. Las ARS y EPS con clínicas propias, no volvieron a contratar con las IPS públicas.

Sucede en San Gil (Santander) donde funciona un hospital departamental y otro de la alcaldía que, a su vez, compiten con el de Socorro. Para completar, la empresa promotora de Salud (Saludcoop) les construyó allí una clínica para sus afiliados. Así, los tres hospitales públicos se quedaron sin la esperada contratación de servicios con esa EPS privada y están a punto de reventar.

La guerra de tarifas en los servicios se convirtió en otro factor de crisis. Rápidamente puso en desventaja a las instituciones públicas frente a las privadas.

Los hospitales tuvieron durante ocho años una camisa de fuerza para vender sus servicios. Solo podían mercadear con los precios oficiales fijados por las tarifas del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (Soat). Por el contrario, las instituciones privadas tenían libertad de tarifas para comercializar sus servicios.

“El Gobierno permitió una competencia desleal hasta el punto de que las IPS privadas negociaron servicios con tarifas por debajo del 15 por ciento de las fijadas para los hospitales públicos”, deplora el ex asesor de la Federación de hospitales públicos y empresas sociales del Estado (ESE), Jorge Alberto Toro. Solo hasta hace tres meses, agrega, el gobierno les dio libertad a los hospitales públicos para negociar las tarifas.

En esta guerra hay otra consecuencia grave: La incidencia en la calidad de los servicios.

“Afecta la calidad porque el usuario está limitado a escoger solo los servicios de la IPS contratada a más bajo precio. Un efecto, puede ser, que por contención de gastos se reduzcan las autorizaciones para exámenes o procedimientos”, declara el secretario de Salud de Bogotá, José Fernando Cardona.

Ello, aun cuando los usuarios perciban que la calidad de los servicios en el sistema general de salud, ha mejorado. De hecho, en la primera encuesta nacional sobre el tema realizada el año pasado por la Defensoría del Pueblo, el 85 por ciento de 2.500 pacientes entrevistados respondieron que la atención recibida en sus IPS había sido buena.

La culpa de los males del sistema hospitalario también la tienen los propios hospitales, gerentes y autoridades municipales por deficiente gestión.

Aun cuando perciban altos ingresos, a las instituciones públicas tampoco les rinde el dinero por las altas cargas prestacionales.

Mientras un trabajador en una institución privada devenga casi 20 salarios al año, en la pública gana 28 y en Bogotá se eleva a 30, según estimativos de Planeación Nacional y del propio ministerio de Salud.

Después de la reforma de la Ley 100, entre 1993 y el año 2000, los costos de administración de los hospitales de primer nivel de atención –urgencias sencillas, medicina interna, odontología, pediatría e inclusive partos normales– subieron 3,2 veces.

De ese porcentaje, los gastos en servicios personales o nómina se incrementaron el 222 por ciento.

En el segundo nivel de atención –pacientes en la etapa siguiente a las urgencias, sin llegar a ser especializado– el personal elevó los costos el 149 por ciento.

En el tercer nivel –para atención de alta complejidad con especialistas y cirugías de alto riesgo– ese valor se incrementó el 85 por ciento.

Al mismo tiempo que los centros hospitalarios multiplicaron sus gastos, el Estado por ajuste fiscal les recortó los aportes en casi el 60 por ciento, en los últimos cuatro años. “ Se suponía que esos aportes no girados a los hospitales servirían para que más pobres tuvieran la seguridad social, pero eso no se cumplió”, asegura Toro.

En el derrumbe económico de los hospitales hubo un efecto dominó: La proliferación de instituciones, la competencia entre públicos y privados, departamentales y municipales en una misma región por los mismos usuarios acabó por hundir a los públicos.

Una de esas perlas es Puerto Asís (Putumayo). Funcionan dos hospitales públicos en la misma construcción. Por la misma puerta entran los dos gerentes y las dos plantas de personal que se pelean los exámenes de laboratorio, las urgencias y la atención a los pocos usuarios.

El primero, el San Francisco de Asís, depende de la gobernación. El segundo, abierto después, el Local de Puerto Asís, es una creación de la alcaldía. La competencia por idénticos servicios mientras pagan altos costos por las nóminas dejó a las dos instituciones sin un peso para comprar suministros. Hoy, ambas están al borde de la quiebra.

Cualquier hospital que se construya en un municipio con menos de 35 mil habitantes está condenado a morir con las tarifas actuales, advierte un estudio realizado por Luis Fernando Parra para la Universidad Javeriana.

La sobreoferta de hospitales, algunos construidos más por razones políticas que de servicio, se presenta en más de 40 municipios. La salida de empleados sobrantes se calcula en más de 1,2 billones de pesos.

En Sabanalarga (Atlántico) donde había un hospital de segundo nivel con 180 funcionarios, la alcaldía construyó uno de primer nivel con una nómina más grande que su capacidad: 180 empleados. El presupuesto no alcanza para pagarles sus sueldos.

Algo similar sucede en Garzón (Huila), Plato (Magdalena), Palmira y Buenaventura (Valle).

“Llegamos a extremos que el alcalde, el gobernador y el médico del pueblo querían tener cada uno su hospital en algunos de esos municipios. Hasta los antiguos directores de públicos se salieron para crear su propio centro de atención”, deplora la titular de la cartera de Salud, Sara Ordóñez.

El Ministerio conoce la situación. Aduce, sin embargo, que no puede actuar contra los hospitales regionales porque la Constitución descentralizó los servicios y lo dejó sin 'dientes' para frenarlos.

El objetivo ahora es regular la oferta y controlar la construcción de nuevas instituciones que intenten los alcaldes, a través de la reforma planteada al Congreso.

De otro lado, se impulsa la reestructuración de los hospitales para hacerlos viables económicamente. El plan ya comenzó en Risaralda.

Mientras tanto, los gerentes y dirigentes gremiales coinciden en que el Gobierno tiene que actuar de urgencia sobre el control al flujo de recursos y castigar la retención indebida de los pagos por facturación.

Por lo pronto, para evitar el derrumbe total de la red y gracias a la última adición presupuestal por 400 mil millones de pesos, el Ministerio les girará 300 mil millones de pesos.

La solución, no obstante, será apenas un paño de agua tibia. La conclusión de directores de clínicas y hospitales, Planeación y Minsalud e inclusive de la propia Asociación que los representa, es que Colombia no resiste un hospital más.

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