A medianoche del 31 de diciembre próximo, la salud en Colombia tendrá en caja 4.095 millones de pesos para atender a 23,5 millones de personas. 

Es el peor saldo desde el lanzamiento de la Ley 100, en diciembre de 1993, y la señal contundente de la quiebra del sistema. 

“La ministra de Salud, Sara Ordóñez, es generosa cuando dice que el régimen está al borde del colapso. La verdad es que colapsó”, explica la saliente superintendente de Salud, Inés Gómez. 

Las reservas de la salud habrán caído de 335 mil millones en 1999 a 4.095 millones a finales de este año y el resquebrajamiento del sistema comprometerá la existencia de unos 33.000 hospitales, clínicas, consultorios médicos y odontológicos, laboratorios clínicos y otros centros de salud (conocidos genéricamente como IPS) contabilizados por Fedesarrollo el año pasado.  

La situación es tal que actualmente dos proyectos de reforma, que introducen ajustes severos a la Ley 100 y que dividen incluso al Ministerio de Salud con su homólogo de Hacienda y con Planeación Nacional, hacen tránsito en el Congreso. 

El descalabro

La amenaza número uno proviene del paulatino resquebrajamiento del régimen contributivo de Salud. En él, la Ley 100 incluyó a los asalariados y a los trabajadores independientes con capacidad de pago. Según estadísticas del Dane, 16,5 millones de personas. 

Los empleados debían aportar el 4 por ciento de sus ingresos mensuales a Compensar, Salud Colmena, Famisanar, Colsanitas, Susalud, el Instituto de Seguros Sociales, Cajanal y Cafesalud por mencionar sólo algunas de las 27 Empresas Promotoras de Salud (EPS) que nacieron al amparo de la Ley.  

A su vez, la Ley 1000 ordenó a las empresas cotizar ocho puntos por cada asalariado para un aporte conjunto, empleado-empresa, de 12 puntos.  

De ese total, 11 puntos debían ir al régimen contributivo y el otro a las arcas del régimen subsidiado: colombianos sin recursos, a los que hoy se rótula como sisbenizados. 

Sin embargo, las proyecciones fallaron estruendosamente. A junio de este año, el número de cotizantes en el régimen contributivo era apenas de 5’923.871. Cerca de diez millones de potenciales aportantes desaparecieron en la 'manigua' de la evasión, los regímenes especiales y las compañías de medicina prepagada. 

La consultora privada Econometría estima que al menos 2 billones de pesos se le esfumaron al sistema en el 2000 como consecuencia de estas prácticas. 

Entre los evasores figuran hasta amigos de alcaldes y políticos que se han hechos ‘sisbenizar’ para poder ser incluidos en el régimen subsidiado de salud. “Inclusive hay municipios en los que no hay nadie en el régimen contributivo”, admite la Ministra de Salud. 

El Ministerio de Salud sostiene que por lo menos 30 mil empleados públicos aparecen inscritos en el régimen subsidiado sin tener derecho a ello. 

Mecanismos menos sofisticados de esa evasión son las prácticas de empresas de construcción o empleadores de servicio doméstico que han condicionado el enganche de trabajadores a que exista de por medio una afiliación al régimen subsidiado. 

Más factores

Los llamados regímenes especiales, según Econometría, cobijan a más de un millón de personas: 427.000 cotizantes y beneficiarios, en el caso del magisterio; 98.600 en Ecopetrol y 510.000 en Fuerzas Militares, sin incluir lo afiliados de siete universidades públicas. 

“Paradójicamente –observa Ordóñez– la densidad salarial en esos regímenes representarían cerca de 150 mil millones de pesos de ingresos adicionales para el sistema contributivo”. 

Los gestores de la Ley 100, los entonces ministros Juan Luis Londoño, en Salud; Luis Fernando Ramírez, en Trabajo, y Rudolf Hommes, en Hacienda, vislumbraron además un escenario económico que desbordó la realidad. 

La economía no creció al 5 por ciento esperado e incluso cayó 4,3 por ciento en 1999. El desempleo se disparó a niveles insospechados: 18,1 por ciento en agosto pasado en las 13 principales ciudades y el salario sobre el cual se cotiza decreció en vez de aumentar. 

El ex viceministro de Salud y actual director ejecutivo de la Asociación Colombiana de Clínicas y Hospitales (Achc), Juan Carlos Giraldo, y Nelcy Paredes, vicepresidente de Operaciones de Acemi (gremio de las EPS), coinciden en que "nadie esperaba que las circunstancias económicas fueran tan duras". 

La radiografía de las cotizaciones en Colombia habla por sí sola: De los 5’923.871 aportantes, el 17 por ciento paga el 12 por ciento sobre una suma menor a un salario mínimo; el 55,2 por ciento, sobre uno y dos salarios mínimos; el 13,0 por ciento entre 2 y 3, el 5 por ciento entre 3 y 4 salarios. 

Esos aportantes representan el 90,8 por ciento del régimen contributivo de salud en Colombia. El otro 9, 2 es el único que aporta sobre cuatro salarios mínimos o más.

Como naipes

En ese escenario, el Fondo de Solidaridad y Garantía, (Fosyga) sencillamente se está quedando sin recursos para pagarles a las EPS los 289.120 pesos que la Ley les reconoce por el Plan Obligatorio de Salud (POS) de cada afiliado.  

Peor aún, advierte el presidente de la EPS Salud Colmena, Fernando Robledo, es que afectadas por la crisis de las EPS, se agudizará aún más la que ya afrontan hospitales, clínicas, laboratorios y consultorio públicos y privados. Todo el sistema vivirá un efecto domino. 

El sistema operó y generó excedentes importantes en los primeros seis años, al punto de que para 1999 las reservas del Fosyga llegaron a sumar 335.956 millones de pesos (ver recuadro). De allí en adelante, sin embargo, empezó a deteriorarse. 

En el 2000, los ingresos sumaron 429.456 millones de pesos y los giros a las EPS ascendieron a 510.588 millones. El déficit -81.132 millones- se cubrió con parte del excedente que tenía el Fosyga por 335.956 millones. Las reservas bajaron a 256.677 millones de pesos. 

De esa suma, de acuerdo con estimativos del Ministerio de Salud, solo quedarán 4.095 millones de pesos este año. Y el déficit será de 221,378 millones de pesos. 

La ministre de Salud, Sara Ordóñez, admite que la crisis no sólo significa la bancarrota del régimen contributivo sino del subsidiado que depende significativamente de los cotizantes asalariados e independientes y al que, en sus cálculos, el fisco le adeuda más de un billón de pesos. 

“Nadie puede decirles a los afiliados a las EPS que les vamos a reducir el POS, que no los vamos a atender o que se les aumentará la cotización. O reformamos o colapsamos”, sentencia Ordóñez. 

Para un esquema que en diciembre de 1993 se lanzó como la redención de la salud y cuya proyección era cubrir a 41 millones de colombianos, la perspectiva no podría ser peor. No solo 15 millones continúan fuera del sistema sino que 23,5 millones –14 millones del régimen contributivo y 9,5 del subsidiado– están al filo de la navaja.  

Espere mañana: La debacle hospitalaria (III)

Glosario

Régimen contributivo: Es el sistema al que pertenecen los trabajadores asalariados. Las empresas aportan el 8 por ciento y los empleados el 4 por ciento. También afilia a independientes o pensionados con capacidad de pago superior a los 69 mil pesos mensuales. Actualmente hay 5,6 millones de cotizantes.  

Régimen subsidiado: Es el sistema que afilia a la población más pobre de los estratos 1 y 2 , que está inscrito como beneficiario del Sisbén para que reciba los servicios en salud. También pertenecen los indígenas y niños en protección del ICBF. Hoy están afiliados 9, 5 millones de personas.  

Población vinculada: Son los colombianos que no están afiliados ni al régimen contributivo ni al subsidiado, como los indigentes o que no están protegidos por ningún sistema de la seguridad social. Esta población la atienden los hospitales públicos.  

Empresas Promotoras de Salud (EPS): Recaudan las cotizaciones o aportes en salud de los asalariados e independientes y los afilia para que reciban los servicios del Plan Obligatorio de Salud (POS) en consultorios, hospitales, puestos y centros de salud. Por cada afiliado, el Estado a través del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), le reconoce a la EPS anualmente 289.911 pesos. Están autorizadas 27 en el país como Sánitas, Colmena, ISS EPS y Saludcoop. 

Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS): son las que manejan los recursos que el Estado gira para subsidiar la atención en salud de los pobres y afilia a la población que tiene el carné del Sisbén. Debe garantizar los mínimos servicios contemplados en el POS(s). Hay autorizadas 31 administradoras como Asfamilias, Cafam, Comfenalco, Coosalud, Humana Vivir, Mutual Ser y Salud Total. 

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS): son las que atienden directamente a los afiliados de las EPS y ARS como: clínicas, hospitales, centros de salud, consultorios y laboratorios. 

Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga): Es la cuenta que tiene la Nación para pagar las retribuciones o compensaciones a las EPS por cada afiliado que tiene, ayuda a cofinanciar los aseguramientos en el régimen subsidiado, financia la promoción de la salud y prevención de enfermedades, atiende las enfermedades catastróficas (como cáncer y sida) y a las víctimas de atentados terroristas (Ecat). 

Plan Obligatorio de Salud (POS): contiene los servicios de salud que se deben prestar a los cotizantes en el régimen contributivo. El plan incluye la atención inclusive de las enfermedades de alto costo como las cardíacas, insuficiencia renal y todas las que requieran cuidados intensivos. Se exceptúan la cirugía estética, tratamientos nutricionales, de periodoncia, infertilidad, las várices con fines estéticos, drogas experimentales y curas de sueño. 

Plan Obligatorio de Salud Régimen subsidiado (POSs): plan de atención para los afiliados al régimen subsidiado que cubre todos los servicios en salud como oftalmología, odontología, hasta las enfermedades de alto costo como cirugías del corazón y del sistema nervioso central, reemplazos de rodilla y cadera, insuficiencia renal, transplantes de riñón, sida y cáncer. Se exceptúan los servicios de carácter estético.  

Unidad de Pago por Capitación (UPC): valor que reconoce el Estado a las EPS y ARS por cada afiliado. Para este año es de 289.911 pesos en promedio para las primeras y de 156.000 pesos para las segundas. 

Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS): organismo encargado de la dirección del sistema de salud.