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Tatiana Andia Rey - Marina Rey de Andia - Oscar Andia Salazar

ACNÉ

Panorama Actual del Medicamento 2000, Vol.24, nº237 Portal Farma
ASESORAMIENTO FARMACÉUTICO EN AUTOMEDICACIÓN RESPONSABLE DEL CGCOF DE ESPAÑA
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Es una dermatosis crónica consistente en una inflamación crónica de la unidad pilosebácea, caracterizada por la formación de comedones, pápulas, pústulas, quistes, y en ocasiones nódulos o cicatrices. No obstante, se suele presentar como una enfermedad leve, que no suele dejar secuelas y que se controla o desaparece de manera espontánea. No obsatnte, la posibilidad real de desarrollar lesiones crónicas, inflamatorias e incluso cicatriciales en ciertas formas crónicas y agresivas, puede producir la aparición de trastornos psicológicos, de relación y de autoestima importantes.

La lesión básica es el comedón, una lesión levemente elevada, coronada por un punto negro de consistencia córnea, que al ser comprimido libera una masa pastosa y blanquecina, que es el sebo albergado en el folículo. El llamado comedón cerrado o "punto blanco" consiste en una pequeña pápula, precursora de las lesiones inflamatorias. Por presión de la masa retenida sobre la pared folicular, se produce la ruptura de la misma y la consiguiente invasión del material hacia la dermis, iniciándose el proceso inflamatorio, que se traduce en la aparición de pápulas, pústulas y nódulos.

La presencia de unos u otros depende de la profundidad y de la intensidad de la reacción inflamatoria. Cuando ésta se produce con profundidad, el resultado es la aparición de pápulas profundas, nódulos o quistes e incluso fístulas. En la evolución normal del proceso pueden aparecer máculas pigmentadas, que pueden persistir varios meses. Si el cuadro se desarrolla en el espesor de la dermis, aparecerán las cicatrices, deprimidas y de pequeño tamaño, o puede llegar configurar auténticos queloides, que pueden calcificarse.

Normalmente un mismo enfermo puede presentar más de un tipo de lesión, lo que hace que se establezca un solapamiento entre los distintos grados. En cualquier caso, se distinguen tres grados progresivos, en función de la gravedad de las lesiones.

• Grado 1.- Comedones abiertos y cerrados. Algunas pápulas aisladas.
• Grado 2.- Pápulas y pústulas. También pueden coexitir comedones. Formas moderadas y severas.
• Grado 3.- Se trata del clásico acné conglobata, caracterizado por la presencia de nódulos, quistes, abscesos, y cicatrices, aunque también puedn observarse comedones y otras lesiones inflamatorias más moderadas.

Desde una perspectiva clínica, las formas más comunes son:

• Acné neonatal.- Presencia de comedones cerrados en las mejillas. Son infrecuentes las pápulas y pústulas. Suele aparecer en los primeros meses de vida y parece ser debido al paso transplacentario de andrógenos desde el organismo materno. No requiere ningún tratamiento particular.
• Acné cosmético.- Es una forma leve aunque persistente, que suele aparecer en mujeres de mediana edad. Es típica la presencia de comedones cerrados de escasa actividad inflamatoria. Suele ser debido a la aplicación de cremas con lanolina o manteca de cacao, y ello hace que con el ánimo de esconder el proceso se utilicen más cosméticos con estos ingredientes, lo que perpetúa el cuadro.

• Acné conglobata.- Es una forma severa que suele afectar a los varones. Son característicos los comedones dobles o triples, los nódulos, los quistes y, en ocasiones, grandes abscesos fistulizados y muy exudativos. Puede dejar como secuela importantes cicatrices queloides. Tiene un curso crónico y recidivante, que llega a afectar al tórax, la espalda, los hombros y, en ocasiones, las nalgas. El pioderma facial es una variante que suele aparecer en mujeres, con nódulos eritematosos en la cara, de inicio súbito, sin comedones. Frecuentemente está asociado a episodios de tensión emocional, pudiendo permanecer en actividad hasta dos años.

• Acné queloidiana.- Se manifiesta en la nuca en varones y cursa con cicatrices queloideas en esta región, como resultado de la inflamación crónica y recidivante.

• Acné fulminans.- Es la forma más infrecuente, aunque es algo más común en varones. Constituye una forma grave que tiende a formar úlceras y cicatrices. Incluso puede cursar con afectación del estado general del organismo, con fiebre, artralgias, leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación sanguínea.

Hay también reacciones acneiformes, que recuerdan al acné pero que no tienen el mismo curso ni origen, ya que frecuentemente son debidas a estímulos irritantes sobre la piel. Este es el caso típico asociado al empleo de ciertos productos en la piel, tales como jabones, detergentes, filtros solares o cosméticos).

También, a veces, se producen como manifestación cutánea de enfermedades sistémicas. Así, por ejemplo, la aparición en el seno de determinadas alteraciones sistémicas como el síndrome de Cushing, o alteraciones adrenogenitales, o casos de virilización, etc. En otras ocasiones son los trastornos psiquiátricos los que llevan al sujeto a una permanente manipulación de las lesiones lo que hace imposible la total curación del cuadro; e incluso permitiendo esta actitud el desarrollo de grandes cicatrices.

El acné ocupacional aparece por la acción de múltiples productos industriales, como los alquitranes de hulla, hidrocarburos, y otros. Dentro de este grupo están también los producidos por estímulos mecánicos o que aparecen en zonas de roce o de presión, como en la barbilla de los violinistas.

En general, el sol tiende a mejorar el acné, aunque existen formas raras que aparecen, se desarrollan o empeoran en verano o en primavera, desapareciendo en otoño. Suelen presentar lesiones localizadas en las zonas expuestas al sol, como rostro, torso o espalda.

Se ha descrito la aparición de reacciones acneiformes tras el tratamiento con múltiples fármacos, tanto tópicos como sistémicos. En el tratamiento con corticosteroides aparecen primero pápulas más o menos circulares, todas ellas en el mismo estado evolutivo. En 4 - 8 semanas se desarrollan y se abren los comedones. Suele ir acompañado de hipertricosis. Esta reacción puede permanecer tras varios meses de la retirada del esteroide, máxime si éste es fluorado.

Su presentación es frecuentísima, hasta el punto de alcanzar a un 85% de la población en algún momento de la vida. La edad de mayor incidencia se sitúa en torno a los 14-16 años en las mujeres y algo más tarde en los varones (17-19 años). Un 3-5% desarrolla formas graves de la enfermedad, en la mayoría de los casos entre los 2 y los 4 años después del inicio del cuadro. Las personas de raza blanca presentan una mayor incidencia que los los negros y los orientales, y parece existir algunos componentes genéticos o de agregación familiar.

Los procesos etiopatogénicos básicos consisten en el aumento de la secreción sebácea, la hiperplasia epitelial del conducto, la hiperqueratosis que se produce a este nivel, la presencia de microorganismos, el incremento de ácidos grasos libres y los cambios inflamatorios periglandulares desencadenados tras la segregación de enzimas bacterianas.

El acné es una enfermedad de la glándula sebácea y de los folículos pilosos de la cara, del pabellón auricular, de la espalda, del pecho y del área anogenital. Aunque también existen glándulas sebáceas en las pestañas, en las mucosas, en el prepucio y en la nuca, en estas localizaciones no se asocian a folículos pilosos, por lo que en estas zonas no se desarrollan acné.

El proceso comienza con la aparición de una hipersecreción sebácea, lo que supone un incremento de ácidos grasos libres que favorecen la inflamación; junto a una disminución de ácido linolénico que podría intervenir en el inicio de la hiperqueratosis ductal.

El motivo por el que el acné se desarrolla fundamentalmente en la pubertad es que los andrógenos estimulan la secreción sebácea, a través de la dihidrotestosterona, favoreciendo una mayor secreción sebácea. A pesar de esto, los pacientes con acné no presentan una hipersecreción de testosterona, por lo que el mecanismo fisiopatológico posiblemente radique en una mayor sensibilidad de los receptores periféricos a la acción de esta hormona.

El cuadro evoluciona en el orificio de la glándula, donde se produce una queratinización anormal y una mayor adherencia de las células entre sí, lo cual llega a obstruir el infundíbulo. Esto da origen a la lesión elemental, el comedón cerrado o espinilla, la cual obstruye el conducto, lo que conduce a una acumulación de grasa en el interior. La posterior dilatación del orificio permite la expulsión al exterior del contenido de la glándula, dando lugar a lo que se conoce como comedón abierto.

El característico color negro del comedón no es debido a la suciedad, como erróneamente se cree, sino al acúmulo de melanina. Es más, medidas tales como una hidratación excesiva de la capa córnea de la piel puede hacer más estrecho el orificio folicular, y por tanto puede provocar que el acné empeore. Esto se manifiesta de forma especialmente clara en sujetos que trabajan en ambientes húmedos y padecen acné, y explica además por qué algunos acnés empeoran en verano, o en determinados periodos del ciclo menstrual femenino, en los cuales se produciría una retención hídrica, provocando la hiperhidratación y el aumento de volumen del conducto sebáceo.

La obstrucción del conducto del folículo piloso, cerrado por un acúmulo de sebo y corneocitos, constituye un excelente caldo de cultivo para bacterias y hongos que habitan en la piel normalmente (Propionebacterium acnes, Sthaphyllococcus epidermidis, Pityrosporum ovale, Pityrosporum orbiculare).

Tras la proliferación microbiana, se liberan diversos enzimas, como lipasas, proteasas o hialuronidasas, así como factores quimiotácticos. Las lipasas proceden a la hidrólisis de triglicéridos liberando ácidos grasos; las proteasas alteran la pared folicular, y todos estos procesos desencadenan una respuesta inflamatoria que puede llegar a ser notable.

En cualquier caso, es la respuesta del huésped la que condiciona una mayor o menor inflamación del proceso. De hecho, se ha demostrado que existe una activación de las dos vías del complemento, produciendo reacciones inmunológicas tipo III y IV.

La eliminación los comedones provocados por la obstrucción del infundíbulo generalmente se lleva a cabo mediante fármacos queratolíticos. Suele comenzarse por los menos agresivos químicamente, como el azufre, el resorcinol o el ácido salicílico, aunque resultan eficaces sólo en los casos más leves de acné.

El peróxido de benzoilo es más agresivo y desarrolla además una acción antiséptica, previniendo el desarrollo bacteriano. Es el agente antiacneico más eficaz dentro de los disponibles en especialidades de libre dispensación.

El ácido azelaico también es eficaz en el tratamiento de las lesiones papulosas o pustulosas, aunque no afecta al tamaño de las glándulas sebáceas. No tiñe la ropa, ni produce discromía, aunque sí puede producir eritema y prurito.

La tretinoína se suele añadir a la antibioterapia tópica o al peróxido de benzoilo, cuando el tratamiento aislado con cualquiera de ellos no se muestra suficientemente eficaz. Se usa en preparaciones tópicas a concentraciones de 0,025-0,1%; debiéndose prevenir a los pacientes de la exposición solar, ya que se produce disminución del umbral de quemadura. A menudo es necesario mantener el tratamiento durante años, aunque la mejoría aparece a los pocos meses. El adapaleno es muy semejante a la tretinoína, aunque posiblemente algo más eficaz y menos tóxico.

Los antibióticos tópicos interfieren en el crecimiento del Propionibacterium acnes y disminuyen el número de comedones. Son útiles la clindamicina, la eritromicina y las tetraciclinas; siendo eficaz la asociación con peróxido de benzoilo o tretinoína.

Cuando aparecen pápulas, pústulas o nódulos es necesario el uso de tratamiento sistémico, utilizando antibióticos en dosis bajas durante largos periodos de tiempo, antiandrógenos (estos, sólo en mujeres) e isotretinoína.

Los antibióticos sistémicos son los más empleados, y probablemente los más eficaces, solos o en asociación con antibioterapia tópica. Sus efectos son objetivables a partir de varias semanas de tratamiento, y el riesgo de aparición de cepas resistentes es mayor que con el tratamiento tópico, así como también la presentación de sobreinfecciones fúngicas.

Las tetraciclinas constituyen el medicamento de elección. La minociclina es lipofílica, se acumula en los folículos y comedones y es la que menos fototoxicidad produce. La doxiciclina produce menos efectos secundarios y es mejor tolerada. La eritromicina también es un tratamiento útil, así como la clindamicina.

Cuando el tratamiento con antibióticos no produce resultados satisfactorios en pacientes del sexo femenino después de tres meses, puede añadirse un tratamiento estrogénico, que disminuye la producción de sebo y la formación de comedones.

La asociación de etinilestradiol (un estrógeno) con ciproterona es tan eficaz como las tetraciclinas, aunque sus efectos se manifiestan más tarde. En pacientes más mayores (30 o más años) puede usarse la espironolactona y en varones con tasas elevadas de estrógenos es útil el clomifeno.

La isotretinoína actúa sobre todos los factores etiológicos que intervienen en el acné, además de reducir la quimiotaxis de los neutrófilos, estimulando los linfocitos T4 y la síntesis de inmunoglobulinas. Se utiliza durante 3-5 meses consiguiendo remisiones de años, pudiéndose repetir una nueva tanda de tratamiento tras un intervalo de dos meses. Está indicado en acné noduloquístico, acné resistente a tratamiento con tendencia cicatricial, acné conglobata y fulminans.

Los corticosteroides son empleados en los casos en que existe un marcado exceso de andrógenos, o tendencia a la formación de tejido de granulación exuberante e intratable con otros métodos, acné quístico y acné conglobata y fulminans.

La cirugía, la dermoabrasión y los implantes de colágeno son recursos utilizados en los casos en que el desarrollo cicatricial y de queloides los hace necesarios. La crioterapia acelera la resolución de las lesiones quísticas y puede llegar a mejorar las cicatrices.

Es importante tener en cuenta que los comedones aparecen en casi todos los casos de acné, pudiendo observarse lesiones en distintos estadios evolutivos simultáneamente. Aunque la identificación de los casos de acné es relativamente fácil, conviene no olvidar la posibilidad de que el cuadro corresponda con otra patología clínicamente semejante.

Esto puede ocurrir con la rosácea, pero en esta última no se observan comedones, y con las lesiones acneiformes inducidas por esteroides, que suelen presentar pústulas foliculares en el mismo estadio de desarrollo y tampoco tienen comedones.

En este punto, es interesante recordar las principales manifestaciones clínicas dermatológicas asociadas al acné:

• Pápula: Lesión sólida y elevada que generalmente mide menos de 10 mm. Por el contrario, una placa es una lesión parecida a una meseta de más de 10 mm. Estas lesiones pueden aparecer como verrugas, nevos, psoriasis, chancro sifilítico, liquen plano, algunas erupciones medicamentosas, picaduras de insectos, queratosis seborreicas y actínicas, así como en algunas lesiones del acné y los carcinomas cutáneos.

• Pústulas: Se trata de lesiones elevadas superficiales que contienen pus. Entre las causas de esta lesión destaca el impétigo, el acné, la foliculitis, los forúnculos, el ántrax, determinadas micosis profundas, la hidrosoadenitis supurativa, el querion, la miliaria pustulosa y la psoriasis pustulosa de las palmas y las plantas.

• Nódulos: Es una lesión sólida de 5 mm, que puede ser elevada o no. Los nódulos mayores de 20 mm se denominan tumores. Son típicos en las formas más severas de acné, así como en los pacientes con quistes epidermoides, lipomas, fibromas, eritema nodoso, algunos linfomas y otras neoplasias.

La dermatitis perioral es una erupción papulosa roja de causa desconocida que se localiza alrededor de la boca y en la barbilla. Suele afectar a mujeres de 20 a 60 años y recuerda vagamente al acné o la rosácea. Se observa una zona de piel normal entre las lesiones y el borde bermellón del labio.

En las mujeres adultas, el virilismo suprarrenal es causado por una hiperplasia suprarrenal o un tumor suprarrenal. En ambos casos, los síntomas y signos consisten en acné, acompañado de hirsutismo, calvicie, voz grave, hipertrofia del clítoris, disminución de tamaño de las mamas y aumento de la musculatura. Igualmente, el tipo más frecuente de porfiria, la cutánea tarda, se caracteriza por fragilidad de la piel y presencia de acné miliar en el dorso de las manos y la superficie extensora de los antebrazos.

Por su parte, en las pacientes con síndrome premenstrual también pueden surgir problemas de la piel como el acné. Y en la variedad autoinmunitaria de la hepatitis crónica, sobre todo en mujeres jóvenes, suelen producirse manifestaciones multisistémicas y, entre ellas, acné.

La metiltestosterona y otros anabolizantes hormonales, así como los progestágenos, producen, especialmente con dosis altas, un ligero aumento del acné. Asimismo, el danazol puede producir acné como efecto adverso y otro tanto puede decirse de los efectos secundarios crónicos del litio, que consisten, entre otras manifestaciones, en la exacerbación del acné.

Antes de plantearse cualquier forma de tratamiento, es preciso informar al paciente acerca de una serie de pautas generales a observar.

Así, por ejemplo, los varones deben proceder afeitarse con cuchilla y no con maquinilla eléctrica, para evitar la irritación de la piel. No debe utilizarse ningún cosmético graso, ni manipular o presionar las lesiones. La sudación y el exceso de hidratación también deben ser evitados en lo posible.

En principio, ningún tipo de alimentación es capaz de producir una mejoría ni un empeoramiento del cuadro.

Es muy importante no olvidar que cada paciente precisa un tratamiento individualizado, donde deben ser muy bien evaluados los efectos secundarios que producen los diversos fármacos, ante una enfermedad que en la mayoría de los casos es pasajera y se resuelve espontáneamente.

El tratamiento será largo en muchas ocasiones y es imprescindible la absoluta adhesión del paciente al mismo, lo cual pasas por una extensa explicación de los posibles efectos sobre la piel (descamación, prurito, xerosis y otros) para que no se produzcan abandonos. Una correcta higiene es de vital importancia, para lo cual se debe lavar la piel con jabón neutro o antiséptico, una o dos veces al día. La radiación ultravioleta del sol puede mejorar el aspecto de las lesiones.

En todos los casos se debe investigar la existencia de posible etiología debido a bromuros, cloruros, hidrocarburos, ioduro, alquitranes, DDT y cualquier substancia irritante que haya podido provocar el acné.

El principio del tratamiento debe ser la limpieza del exceso de sebo, mediante un simple lavado. Éste debe ser realizado dos veces al día, con agua y jabón, secando la cara perfectamente con una toalla suave. No es preciso un mayor número de lavados, salvo si la piel es muy grasa. Tampoco es preciso el empleo de jabones especiales.

El recurso a la automedicación, aunque sea con asesoramiento farmacéutico, sólo debe cirunscribirse para los casos más leves de acné, manifestados por la presencia de comedones. La presencia de pápulas, pústulas o nódulos indica la necesidad de diagnóstico y tratamiento médicos.

El tratamiento tópico debe ser aplicado en toda la región para evitar el desarrollo de nuevas lesiones en fase incipiente. La mejoría es lenta y exige disciplina, además nunca es espectacular, pudiéndose observar a partir de 6-10 semanas.

Antes de iniciar un tratamiento con peróxido de benzoilo, el paciente debe probar una pequeña aplicación en uno o dos puntos del área afectada, pero determinar una posible hipersensibilidad al producto (que afecta entre el 1% y el 3% de los pacientes). En cuanto a su uso, deben tenerse las siguientes precauciones:

- No debe emplearse alrededor de los ojos, boca y labios, ni dentro de las fosas nasales.

- No debe mezclarse con otros productos para la piel. Puede producir sensación de quemazón y blanquear la ropa en contacto con él.

Para la utilización del peróxido de benzoilo, el paciente debe realizar un lavado de la piel con agua y jabón; aplicar el queratolítico por la noche, inicialmente al 5%, salvo que el tipo de piel sea muy clara, en cuyo caso se debe comenzar por una concentración al 2,5% e ir aumentando progresivamente.

Todos los agentes queratolíticos resecan la piel, la hacen más sensible y pueden producir xerosis. La clindamicina debe desaconsejarse en aquellos sujetos con enfermedad inflamatoria del intestino, incluso en aplicación tópica, ya que aunque la aparición de colitis pseudomembranosa es excepcional, puede suceder.

En los tratamientos sometidos a prescripción médica, se debe tener en cuenta que:

• La isotretinoína puede producir queilitis, dermatosis, artromialgias, conjuntivitis, cefaleas por hipertensión intracraneal, foliculitis, xerosis, sequedad de mucosas, prurito, alopecia, intolerancia oral, descamación palmoplantar y, sobre todo, lesiones irreparables sobre el feto, como hidrocefalia, microcefalia, alteraciones musculares, malformaciones auriculares, microftalmia, y anomalías cardiovasculares. Es absolutamente imprescindible realizar una prueba de embarazo antes de iniciar el tratamiento con isotretinoína, así como asegurarse una anticoncepción eficaz desde el mes anterior al inicio del tratamiento hasta dos o tres meses después de suspendido el mismo. El seguimiento hematológico es necesario también, ya que puede producir aumento de colesterol, triglicéridos y de transaminasas, anemia, neutropenia, trombopenia y piuria.

• Las tetraciclinas están contraindicadas en pacientes menores de 12 años (alteraciones del color dental), en gestación o lactancia, en alteraciones renales, y ser capaz de producir fototoxicidad, alteraciones vestibulares, úlceras por reflujo, pigmentación y onicolisis. Deben administrarse separado de las comidas.

• Los estrógenos están contraindicados en mujeres menores de 16 años, por su efecto sobre el crecimiento, así como en mujeres que sean grandes fumadoras, y en principio, mantienen todas las contraindicaciones de los anticonceptivos. Se deben evitar aquellos preparados con elevada actividad androgénica.