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Contexto 1: Explosión de recobros al FOSYGA (1/4)
Ubicación del FOSYGA en el esquema general de financiación del sistema de salud de Colombia. Posibilidades de colapso del sistema por recobros.

Los datos corresponden a una presentación del año 2007 pero el diagrama es didáctico para ver el flujo de recursos a las EPS (línea verde) y ARS que hoy son EPSs del régimen subsidiado (línea roja).

En los 2 recuadros de la derecha se muestran 2 diapositivas de una presentación del Ministerio de la Protección Social que, ya en el año 2004, planteaba la "EXPLOSION DE RECOBROS" y afirmaba -a la letra- sobre los recobros de medicamentos No Pos y fallos de Tutela: "Su valor todavía es manejable, pero si sigue creciendo al ritmo actual es una amenaza para el sistema en el mediano plazo".

De entonces a la fecha los recobros al FOSYGA por medicamentos "No Pos" y fallos de "tutela" crecieron a un ritmo tan vertiginoso que la amenaza de colapso es más real que nunca.

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Contexto 1: Explosión de recobros al FOSYGA (2/4)
El Plan Obligatorio de Salud (POS) y la vena abierta de los mecanismos de excepción (recobros por " medicamentos No Pos" y " fallos de tutela")

Tanto por su volumen, como por su racionalidad cuestionable, los mecanismos "de excepción" para la cobertura de "medicamentos No Pos" y los "fallos de tutela" fueron criticados desde hace varios años.

En estas diapositivas de MinProtección del año 2004 se muestra por ejemplo que los pagos por recobros de 2002 y 2003 equivalían al valor de afiliación de 526.000 personas al régimen contributivo o a 70.000 personas al régimen subsidiado. El total de tutelas por "implante coclear" recobradas en el año 2003 equivalía a la protección financiera de 4.032 colombianos pobres.

El valor de 297 recobros de Somatotropina, por Col$.389 millones, equivalía a brindarle el POS CONTRIBUTIVO a 3.600 personas o el POS SUBSIDIADO a 6.300 personas.

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Contexto 1: Explosión de recobros al FOSYGA (3/4)
Los recobros del acumulado 2002-2005 muestran una realidad aún peor

Si el valor y la racionalidad de los recobros por Somatotropina en el 2003 eran cuestionables, el acumulado de los años 2002 a 2005 muestra una realidad aún peor: Los recobros con este producto superaron los Col$.6.500 millones, es decir lo suficiente para brindarle POS contributivo o subsidiado a muchos miles más de colombianos.

Esta diapositiva de recobros por medicamentos en valores (2002-2005) nos muestra que existen casos mucho más prominentes. Varios productos superan el caso de Somatotropina. En particular, el IMATINIB (Glivec de Novartis) supera los Col.$ 12.000 millones.

Llama la atención que la mayoría de productos con mayor valor recobrado tienen las terminaciones "NIB" y "MAB" que corresponden a los "medicamentos biotecnológicos", que hacen parte importante de los productos llamados de "ALTO COSTO". Estos son los medicamentos que nos están arrastrando al colapso del sistema de salud.

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Contexto 1: Explosión de recobros al FOSYGA (4/4)
La Sentencia T-760/2008 puede resolver la "Tutelitis" pero no necesariamente la Explosión de recobros o "Sindrome de Inmunodeficiencia Recobrante"

Estos gráficos de ACEMI muestran claramente la explosión de recobros vía TUTELA y CTC (Comité Técnico-Científico) del 2006. La cantidad de recobros por estas 2 vías, que se había igualado en cerca de 150.000 en el 2005 da paso a una clara superioridad de las tutelas en el 2006 (más de 332.000). En valores las tutelas siempre costaron más, pero en el 2006 el valor de las tutelas pasó de Col$ 482.000 millones, es decir, más que triplicó la via CTC (Col$ 155.000 millones). Este es el cuadro que muchos han llamado "TUTELITIS", el cual seguramente será corregido por el cumplimiento de la Sentencia T-760/2008 que obligará a que las decisiones se tomen más en los CTC que en los Juzgados. Este es, claramente, un ACIERTO de la sentencia.

Pero, el valor total de los recobros (>Col$ 626.000 millones, solo 2006) seguramente seguirá su crecimiento inexorable, fenómeno que para graficar su característica patológica igual o peor, sugerimos llamar SIR (Síndrome de Inmunodeficiencia Recobrante), el SIDA de este sistema.

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Contexto 2: Crisis Financiera del Sistema (1/1)
El Pronóstico del Síndrome de Inmunodeficiencia Recobrante (SIR) es particularmente grave

Presentamos aquí una nota periodística del 2007 que resume la gravedad de la situación: "Consejo de Estado ordena a MinProtección y a Fosyga millonario pago a EPS´s por recobro de medicamentos no incluidos en el POS". Según el Tribunal es inadmisible que existan cuentas que no se hayan pagado en 2 años.

Otro ACIERTO de la Sentencia T-760/2008 fue haber fijado un cronograma para asegurar el cumplimiento de las obligaciones con las EPS´s. Esto alivia la situación en el corto plazo, pero la magnitud desbordadamente creciente de los recobros hace que a mediano y largo plazo el colapso del sistema sea inevitable.

Independientemente de lo anterior, existe otro lío jurídico por "glosas" (que las EPS´s no aceptan y están demandando) cuyo monto a 2009 ya pasó los Col$ 500.000 millones y que según dice ACEMI equivale al 70% del patrimonio de sus EPS´s.

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Contexto 3: Problemas Estructurales del Sistema (1/6)
Según datos de abril de 2006 a diciembre de 2007, el VALOR de los recobros sigue creciendo sin freno

En esta diapositiva puede verse que el monto de recobros efectivos de 4 años con IMATINIB (>Col$ 12.000 millones) ya fue superado en menos de 2 años por RITUXIMAB (Mabthera de Roche) cuyos recobros reales superaron los Col$ 16.500 millones. Nótese en el recuadro que se trata de 3.280 recobros cuya denominación no es uniforme y cuyo valor unitario va de algo más de Col$ 1.750.000 a casi Col$ 8.000.000.-

Si asumimos que la indicación básica del RITUXIMAB es el Linfoma No Hodgkin, que este medicamento no es curativo y que hasta un 20% de los casos pueden ser refractarios, es fácil imaginar que productos nuevos como IBRITUMOMAB, el Zevamab de Bayer-Schering diseñado para estos casos, simplemente agravarán más la situación (cuesta más de Col$ 33 millones cada dosis). Recordemos que estos "NIBs" y "MABs" son "medicamentos biotecnológicos", parte importante de los llamados "MONOPOLICOS" y de "ALTO COSTO", aquellos que nos están arrastrando al colapso del sistema de salud.

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Contexto 3: Problemas Estructurales del Sistema (2/6)
Según datos de abr/2006 a dic/2007, la CANTIDAD de recobros crece sin freno y a precios "locos"

Resaltamos aquí que de 2002 a 2005, es decir en 4 años, el Clopidogrel aparece como el producto más veces recobrado con más de 20.000 recobros. Siguiendo la línea roja vemos que, de abr/2006 a dic/2007, en solo algo más de año y medio, los recobros con Clopidogrel pasaron de 12.000, marcando una innegable tendencia creciente. (Para el tema de propuestas de OBSERVAMED, nótese que, de los antiagregantes plaquetarios más usados, solo ASA 100mg está incluido en el POS).

Nótese en el recuadro superior que el Fosyga registra estos recobros con 4 nombres distintos y valores unitarios que van de Col$ 3.222.- a casi Col$ 40.000.- El mínimo corresponde a ATELIT y el máximo a CLOPIVAS, es decir, ambos "genéricos de marca" o "multifuente" o "marcas secundarias". Los "originales" que en este caso son Plavix e Iscover, solo pueden estar entre los de valor unitario Col$ 16.393.-
Hablando de gama de precios, en el recuadro inferior mostramos los precios encuestados por OBSERVAMED (dic/2007) donde el valor de una tableta de Clopidogrel 75 mg varía entre Col$ 544.- y Col$ 13.369.- según el tipo de producto y el nivel de intermediación.

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Contexto 3: Problemas Estructurales del Sistema (3/6)
Mediante tutela, varios medicamentos se están recobrando "a cualquier precio"

En los recuadros azules de las 2 diapositivas anteriores mostramos las limitaciones técnicas del Fosyga en el seguimiento de los recobros. La relación de recobros pagados de abr/2006 a dic/2007 (base de las publicaciones del periódico El Tiempo) muestra una falta total de armonización en la denominación de medicamentos recobrados y una gran incongruencia en los valores unitarios, lo cual puede suponer la existencia de prácticas perversas en la definición de estos valores.

Además de lo anterior, es fácil ver por Internet tutelas resueltas que obligan al pago perentorio de "originales" por supuestas fallas del medicamento genérico (si estas fallas por lo menos fueran reportadas al Invima, nos darían una idea objetiva de estos "problemas de calidad")
Lo cierto es que varios medicamentos se están recobrando "a cualquier precio" lo cual resulta grave si aceptamos las conclusiones de estudios de ONGs mundiales como HAI-AIS que dicen que las diferencias "marca original"vs"genérico" son las más altas de la región andina. Los estudios de OBSERVAMED confirman esta realidad local.

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Como el "Titanic", el sistema de salud colapsará si se mantiene la hemorragia de recobros con productos No Pos a precios locos. El Fosyga no sirve de defensa
En una línea de tiempo de 10 años, desde la declaración de la libertad de precios para medicamentos en Colombia (1999) hasta el presente, vemos que desde el 2004 existe una EXPLOSION DE RECOBROS por "medicamentos No Pos" y "tutelas", de tal magnitud en cantidad y valores recobrados que amenaza colapsar el sistema de salud.
En este contexto, vemos como ACIERTOS de la Sentencia T-760/2008 la resolución de la "tutelitis", el aseguramiento del flujo de recursos a las EPS´s y el freno a algunos incumplimientos del Ministerio de la Protección Social para con la salud de los colombianos.
Pero, el hecho de que ahora se recobre más vía CTC que vía tutela no garantiza la disminución del número de recobros ni reducción de los valores recobrados, por los tanto la solución de la "tutelitis" no implica el control de otra enfermedad más grave que sugerimos llamar "SIR" (Síndrome de Inmunodeficiencia Recobrante, el SIDA del sistema).
Por esta razón, vemos al sistema como un paciente agonizante a merced de prácticas perversas de "alcones" de todos los niveles de intermediación en el manejo de medicamentos. La Dirección Nal. de Financiamiento del Ministerio de la Protección Social y el Fosyga, no cuentan con recursos suficientes para el control de esta situación.

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Contexto 3: Problemas Estructurales del Sistema (4/6)
El verdadero problema está en la desregulación total y nivel de desinformación del mercado farmacéutico

Insistimos en el ejemplo didáctico de "tutelitis" y "SIR" (Síndrome de Inmunodeficiencia Recobrante" para entender el trasfondo estructural de este problema. Si comparamos la "tutelitis" con una infección aguda como por ejemplo un absceso, la Sentencia T-760/2008 drena o abre dicho absceso, pero no cura la enfermedad. La verdadera enfermedad -que nos está llevando al colapso del sistema de salud- es el SIR (tan grave como el SIDA) que es estructural y de pronóstico sombrío. El virus del SIR está en la política de "liberalización a ultranza" es decir, de desregulación total y desinformación, que se está implementando "silenciosamente" en Colombia a partir de la Circular 04 de 2006 de la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos (CNPM).

Esta Circular cambió todo el sistema de regulación de precios de medicamentos en Colombia. Se basó en un estudio financiado por las firmas farmacéuticas, que fue muy cuestionado por sus inconsistencias epidemiológicas y por sus efectos negativos para la salud pública.

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Contexto 3: Problemas Estructurales del Sistema (5/6)
"Libertad total" y eliminación del régimen de "control directo automático" para medicamentos monopólicos
Decimos que la Circular 04/2006 es la responsable de la desregulación vigente en Colombia porque elimina el "control directo automático" que -desde la Circular 01/1999 hasta la Circular 02/2005- regía para moléculas con menos de 3 oferentes, que podían abusar de su posición dominante en el mercado.
El estudio de Econometría que sirve de base a la Circular 04/2006 propuso crear el régimen de "libertad total" (que no existe en la Ley 81 de 1988) para el 76% de los productos, dejando el 19% restante en "libertad vigilada". El régimen de "libertad regulada" se aplicaría al 4,57% de moléculas y "control directo" solo al 0,36% (<1%, solo 19 productos que, además, son epidemiológicamente insignificantes). Es decir máxima desregulación, que además, en su aplicación práctica se convirtió en "desregulación total": A la fecha, a 2 años y medio de vigencia de la norma, solo hay 10 productos en "libertad regulada" y NINGUN producto en "control directo". Para ver la importancia de esta diferencia, recordemos que si la Circular 05/2002 estuviese vigente, una lista de 118 moléculas "monopólicas" que hoy nos tienen al borde del colapso por sus recobros millonarios, estarían en régimen de "control directo".

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Contexto 3: Problemas Estructurales del Sistema (6/6)
El sistema colapsará por un "brebaje letal" formado por DR+DI+EPP+BT
En resumen, el "brebaje" (bebida con ingredientes desagradables y apariencia mala) que nos está llevando al colapso del sistema tiene 4 ingredientes básicos: Desregulación + Desinformación + Excesos en Protección de Patentes y Barreras Tecnológicas al acceso de genéricos.

Además de la desregulación que explicamos en la anterior diapositiva, la Circular 04/2006 generó un ambiente de desinformación que es muy nocivo en un mercado como el farmacéutico, reconocido por todos como uno de los más imperfectos. Desbarató la secuencia histórica del sistema de reportes de precios que venia funcionando aceptablemente desde el 2002, creó 2 nuevos precios "ex-factory" y puso a reportar a toda la cadena de manejo institucional del medicamento. Un lío tan grande que hoy, a 2 años y medio de la norma, no tenemos ni un solo dato publicado.
Si a lo anterior añadimos la extensión de patentes a 25 años y protección de datos de prueba a 11 años que la Unión Europea está exigiendo para el tratado de libre comercio y se expide el nuevo régimen de registros sanitarios para "medicamentos biotecnológicos" que bloquea la producción de genéricos "biosimilares", el brebaje letal está listo!.

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Conclusión: El "Titanic" del sistema de salud colapsará si persiste la hemorragia de recobros...
y la política de desregulación y desinformación!
En algunos círculos hace carrera la idea de que el cumplimiento de la Sentencia T-760 de 2008 precipitará el colapso financiero del sistema de salud colombiano. Esta especie es tan absurda como decir que Obama es responsable de la crisis financiera por fijarle un tope a los sueldos excesivos de los ejecutivos bancarios.
Lo que sí nos parece razonable es aceptar que resolviendo la "tutelitis" no se resuelven los problemas estructurales y que -de no tomarse medidas urgentes- vamos camino al colapso, pero no por cumplir con la Sentencia T-760, sino por no corregir las prácticas perversas que se han enquistado en el manejo de los recobros y por no corregir la política de desregulación y desinformación que envilece este mercado.
En el Observatorio del Medicamento de la Federación Médica Colombiana creemos que los jueces ya hicieron su parte y lo hicieron bien. Ahora le corresponde a la sociedad civil promover los ajustes estructurales respectivos para contener la hemorragia de recobros, superar la desregulación y desinformación vigentes en este mercado y evitar las exageraciones en protección de propiedad intelectual y las barreras tecnológicas al desarrollo de genéricos "biosimilares" de excelente calidad.

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Propuestas del Observatorio del Medicamento (1/2)
Primero controlar la hemorragia financiera del sistema
Todos los médicos hemos estado alguna vez frente a un campo quirúrgico, por eso tenemos el reflejo básico de primero controlar cualquier sangrado, antes de comenzar cualquier cirugía, del grado de complejidad que sea. Si este reflejo prevaleciera en el Ministerio de la Protección Social, ya habrían tomado algunas medidas "hemostáticas" que a la fecha ya habrían generado ahorros de varios miles de millones, independientemente de los cambios de fondo que se adelanten.
Si el Ministerio de la Protección Social estuviese bajo la dirección de alguien de la talla y reflejos de Juan Luís Londoño, seguramente ya tendríamos dentro el POS los medicamentos más recobrados en número y valor, a cambio de un ajuste en la UPC que pondría a las EPS´s a jugar del lado de la racionalidad del gasto, en lugar de seguir expectantes el crecimiento de una cuenta que tarde o temprano se les reconocerá.
Del mismo modo, la presencia de este ministerio en la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos sería menos decorativa y -como a fines del 2002- algo se haría contra la desregulación y la desinformación, en defensa de los intereses de la salud pública. Nos gustaría debatir con alguien como él -por ejemplo- la viabilidad y ventajas de la derogatoria del Artículo 35 de la Circular 04/2006, la transparencia de los reportes al SISMED y la necesidad de fijar precios de referencia nacionales para recobros al FOSYGA.

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Propuestas del Observatorio del Medicamento de la FMC para controlar la hemorragia financiera del sistema de salud
De acuerdo con la misma ilustración que utilizamos para mostrar las fallas estructurales que afectan la viabilidad financiera del sistema de salud, creemos que debe estudiarse la factibilidad de las siguientes medidas:
1. Derogar el Artículo 35 de la Circular 04/2006 y el régimen de precios vigente, para restablecer el régimen de "control directo automático" para moléculas con menos de 3 oferentes, que puedan abusar de una posición dominante en el mercado. De esta forma los productos "exclusivos" tendrían un precio público justo fijado por resolución de la CNPM que eliminaría los actuales recobros "a cualquier precio". Los precios de productos nuevos (ej. biotecnológicos) se negociarían "ex-ante", de acuerdo con el interés nacional.
2. Publicar la información reportada al SISMED a fin de que la libertad de acceso a dicha información regule el mercado, vía la transparencia.
3. Definir una lista de precios de referencia, nacional, específica para los recobros al FOSYGA. Eliminaría las prácticas perversas a este nivel.
4. Incluir "inteligentemente" al POS las moléculas más recobradas en número y valor, a cambio de un ajuste en la UPC. Trasladaría la búsqueda de costoeficiencia a las EPS´s (que saben negociar mejor), mientras se estudian otras formas de optimización farmacoterapéutica.

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Propuestas del Observatorio del Medicamento (2/2)
Comenzar ajustes estructurales al sistema
El año 2003, la Federación Médica Colombiana creó el Observatorio del Medicamento para participar en las discusiones de la Nueva Política Farmacéutica Nacional. Una de las propuestas centrales de la FMC fue la creación de un Sistema Unico de Información de Medicamentos (SUIM) que reuniera en una gran base de datos la información farmacológica, económica y regulatoria que producían el INVIMA, la CNPM y el CNSSS. La idea no fue aceptada y la FMC decidió implementar por su cuenta el Sistema Integrado de Información de Medicamentos (SIIM) que hoy es una realidad, que nos permite participar activamente en los debates sobre medicamentos en Colombia. Del mismo modo, planteamos hoy que es indispensable la creación de un Sistema Nacional de Farmacovigilancia (SNF) que se implante a partir del fortalecimiento del actual sistema del INVIMA. Estamos en fase de estudios de pre-factibilidad, pero convencidos de su importancia para la salud pública y su viabilidad con base en nuestros colegios departamentales. La propuesta del SNF está ligada al fortalecimiento de un Sistema Nacional de Garantía de Calidad Farma y la difusión de un Sistema de Estudios de Equivalencia Terapéutica.
También tenemos un par de ideas concretas para el fortalecimiento del Comité Técnico Asesor de la CNPM y para la definición de una política razonable de protección a la propiedad intelectual.

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Repercusiones de la Sentencia T-760/2008
Obliga a cambios estructurales en el manejo institucional de medicamentos en Colombia
En resumen, además de las medidas inmediatas para salvar del colapso al sistema de salud, debemos adelantar correctivos en el mediano y largo plazo. Deberíamos, por ejemplo:
1. Implantar un Sistema Nacional de Farmacovigilancia,
2. Implantar un Sistema Nacional de Garantía de Calidad Farmacéutica
3. Implantar Estudios de Equivalencia Terapéutica
4. Promover el fortalecimiento científico-técnico del CTA de la CNPM
5. Definir una política razonable protección a la propiedad intelectual.

Sabemos que funcionarios del Ministerio de la Protección Social están trabajando arduamente en un nuevo POS. Se escuchan voces que dicen que se trata de un POS "por patologías", que es un POS "limitado" (PLUS), un POS "chiquito", etc., etc. Obviamente nos preocupa, porque tenemos razones para ser partidarios de un POS "ROBUSTO" como única salida a la crisis actual.  Nos preocupa que vuelvan a ignorarse los problemas estructurales. Nos parece que persistir en reformas poco participativas, nos ponen en peligro de cometer errores muy costosos para la salud pública, como la Circular 04 de 2006.