|
Nótese que las
ventas de ARA-II resultan 8 veces superiores los años
2012-2013 y 11 veces superiores el 2014, frente al
acumulado de Captopril+Enalapril (los IECA más utilizados) lo
cual, con base en el criterio de ventas en COP reportadas a
SISMED, muestra el uso crecientemente más intensivo de los
ARA-II.
|
Gráfico N°2:
Evolución
de ventas -en COP y en unidades- de Antihipertensivos de mayor uso según
Sismed 2012-2014
 |
Comparando el
gráfico N°1 con la evolución de las ventas en unidades (gráfico
N°2) puede verse que el incremento en unidades corresponde
básicamente a Losartan que es el único ARA-II incluido en el
POS.
Los demás ARA-II (Valsartan, Irbesartan, Candesartan, Telmisartan,
Olmesartan, etc. en barras rojas) son de gran impacto en valores y
muy pequeño impacto en unidades, lo cual se explica por sus precios
elevados, en varios casos exorbitantes.
De los IECA, el Enalapril, muestra alto impacto en unidades y
poco impacto en valores, obviamente por sus precios que son bajos. |
Todo lo
anterior resulta claramente contradictorio con las
recomendaciones de TODAS las Guías de Práctica Clínica
(GPC) del mundo:
- Las GPC basadas
en evidencia científica independiente, como las GPC
del País Vasco o la actualización del Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial
(ARMI)
del prestigioso Boletin de Información Farmacoterapéutica
INFAC, dicen que para el tratamiento inicial de la
Hipertensión Arterial, deben emplearse diuréticos a dosis bajas o un calcioantagonista o un IECA
(Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina) y -como
alternativa, para casos en que eso no pueda hacerse-
recomiendan el uso de los ARA-II (Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II).
- En otras GPC, como de la Sociedad Europea de Hipertensión
ESH y la Sociedad Europea de Cardiología ESC (ver Publicación
Elsevier por cortesía de Pfizer ARMI)
y las GPC
de Colombia (ver Archivo.pdf
ARMI)
la recomendación no es tan explícita y sugiere la elección de cualquiera de
las alternativas, de acuerdo con el caso clínico y sus co-morbilidades.
Nótese por lo
tanto que, en ningún caso la evidencia científica
-cualquiera que sea- recomienda o justifica el uso
crecientemente más intensivo y costoso de los ARA-II que
existe en Colombia y se muestra en los
gráficos N°1 y N°2.
2.
La Guía de Práctica Clínica de Hipertensión Arterial Primaria del
Ministerio de Salud debe aplicarse y complementarse
La Guía
de Práctica Clínica
de Hipertensión Arterial Primaria (ver Archivo.pdf
ARMI),
no se está aplicando correctamente, ni se está complementando con medidas
como las que se mencionan a continuación:
2.1. Los componentes
preventivos de la "GPC de Hipertensión Arterial Primaria" deben difundirse
ampliamente
Las medicina preventiva siempre serán la mejor opción. En el caso de la GPC
de Hipertensión Arterial Primaria hace
falta es mucha mayor difusión y muchos más mecanismos concretos de
aplicación, con indicadores de cumplimiento a todo nivel. Algo que incluya
una mayor difusión de las GPC
para pacientes y familiares y los esfuerzos que están adelantando
administradores y prestadores del servicio de salud, con objetivos bién
definidos y mejor coordinación regional y nacional.
2.2. El tratamiento
farmacológico debe ajustarse a la evidencia científica independiente y las
condiciones socioeconómicas del país
De acuerdo con un ejemplo de evidencia científica independiente, no se justifica el uso crecientemente más intensivo y costoso de los ARA-II
que se muestra en los gráficos N°1 y N°2. Tanto en el manejo inicial de la
Hipertensión Arterial como en casos de co-morbilidad (gráfico N°3)
deberían preferirse aquellas alternativas que son igualmente útiles pero son
mucho menos costosas. Los estudios de impacto
económico de la GPC deben ampliarse estimando los cambios que implicará la
implementación de la Ley Estatutaria.
|
Gráfico
N°3: Elección de Antihipertensivos
en presencia de co-morbilidades
 |
2.3. La
prescripción intensiva de ARA-II traduce la captura de los sistemas
de información por parte de las farmacéuticas
En Colombia las farmacéuticas tienen fuertemente establecido un
sistema de información basado en el "culto a la marca
comercial", apoyado por mecanismos de visita médica y todo tipo
de eventos y prácticas persuasivas. Si existen estímulos concretos,
deben ser identificados y corregidos.
2.4. La prescripción y uso
pertinente de Medicamentos no cuenta con un sistema de información
oficial e independiente
La FMC y el Colegio Médico de Cundinamarca y Bogotá iniciaron una
acción de tutela para que el INVIMA por lo menos publique
información completa para prescribir, como lo hace cualquier agencia
de su tipo. Dicha tutela fue negada con el argumento pueril de la
inexistencia de una norma que le obligue. Hoy, tanto la Ley
Estatutaria como la nueva Política Farmacéutica Nacional hablan de
dicha obligación ¿por qué el INVIMA no publica dicha información?.
2.5. El sistema de salud no cuenta
con mecanismos concretos de educación para prescriptores y usuarios
de medicamentos
Los hechos muestran que el trabajo de universidades e instituciones
responsables de la educación en buenas prácticas de prescripción y
uso pertinente de medicamentos, no está dando los resultados
esperados ¿qué se está haciendo para corregir esta situación?. |
| Por
lo tanto, es claro que políticas públicas como el establecimiento de
Guías de Práctica Clínica y la regulación de precios basada en PRI
(Precios de Referencia Internacional) requieren de algunos ajustes
para mejorar sus resultados, y es claro también que además deben
acompañarse de otras medidas urgentes -en este caso, relacionadas con
sistemas de información y educación- que están en mora de
adoptarse. Iniciativas como "Elijamos
Sabiamente" de la FMC y el CNQFC, sirven más como muestra de
preocupación de organizaciones de la sociedad civil propositivas,
quizás sirvan para promover la reflexión, pero en ningún caso
pretenden -ni pueden- generar resultados que solo pueden lograrse con
políticas públicas claramente definidas. Lo dramático es que estas
políticas públicas ya no son opcionales, son obligatorias y
perentorias, para que la máxima conquista social de los últimos
tiempos, como es la Ley Estatutaria de Salud, no se convierta en un
desastre nacional. |
3.
Niveles actuales de desinformación y regulación inviabilizan
los beneficios de
la Ley Estatutaria
Para tomar un ejemplo concreto y
estimar de alguna forma los efectos de la aplicación de la
Ley Estatutaria de Salud en las condiciones actuales de
desinformación y regulación, el gráfico N°4 muestra el
comportamiento de las ventas de un grupo de antihipertensivos
IECA y ARA-II incluidos y excluidos del POS. El gráfico N°4
resulta indicativo de los siguientes hechos, aplicables
prácticamente a todos los principios activos que
presentaremos en esta serie:
|
Gráf.N°4:
Impacto
IECAs y ARA-II incluidos POS y NoPOS s/Sismed 2012-14
 |
3.1. El
impacto económico de los IECA más importantes -Captopril y
Enalapril- es mínimo y decreciente
De los antihipertensivos incluidos en el POS, la cifra de ventas reportada del año 2014 de los IECA
más usados -Captopril y Enalapril, columnas verdes- es la menor de
todas y la más baja de la serie, lo cual no corresponde a un menor
uso (gráfico N°2) sino a un precio más económico y menor
influencia de marcas comerciales.
3.2. El impacto económico de
Losartan genérico y asociaciones incluidas en el POS es
consistentemente creciente
Aunque los datos reportados en unidades son contradictorios (gráfico
N°4) las cifras de ventas reportadas a SISMED de los años 2012 a
2014 de Losartan genérico, incluyendo asociaciones con
Hidroclorotiazida (columnas amarillas) son consistentemente crecientes.
Corresponden al único ARA-II incluido en el POS y financiado con la
UPC que administran las EPS.
3.3. Las marcas de Losartan (solo y
asociado) tienen un impacto similar a los genéricos, pero con
pequeñas cantidades de unidades
Como ya se vio en el Boletín BisBcm#37de2015
las ventas del pionero de Losartan (Cozaar e Hyzaar de MS&D) y una
veintena de genéricos de marca toman el 9% del total de unidades de
ARA-II y el 18% de valores (columnas naranja). El sistema de salud no
está obligado a proveer marcas con precios exorbitantes, por lo tanto
estos medicamentos generalmente se financian con gasto de bolsillo de los pacientes
(aunque alguna vez pudieron ser recobrados al FOSYGA). Con la Ley
Estatutaria, es posible que esta situación permanezca estable, aunque
la regulación no elimine los precios exorbitantes (ver Boletín BisBcm04de2015).
3.4. Los ARA-II que hoy no están
incluidos en el POS o Mi-Plan tienen un impacto considerablemente más
alto que las demás alternativas
|
| Las
columnas rojas del gráfico N°4 corresponden a las ventas acumuladas
de los ARA-II actualmente no incluidos en el plan de beneficios:
Valsartan, Irbesartan,
Candesartan, Telmisartan, Olmesartan, Eprosartan y todas sus
asociaciones. Este grupo es de altísimo impacto en términos
económicos, pese al reducido volumen de sus prescripciones. Esta
relación muestra la perfección de la estrategia "Pareto"
de las farmacéuticas: Concentran sus esfuerzos promocionales en un
reducido grupo de "prescriptores de gran potencial" y
obtienen unos resultados económicos inmejorables.
|
3.5. Con la Ley Estatutaria
claramente tendremos un gran problema con los ARA-II que hoy no están
incluidos en el POS o Mi-Plan
En
efecto, los ARA-II actualmente no incluidos en el plan de beneficios -Valsartan, Irbesartan,
Candesartan, Telmisartan, Olmesartan, Eprosartan y todas sus
asociaciones- muy difícilmente podrán hacer parte de la lista de
exclusiones que la Ley Estatutaria ordena como única limitación. Por
lo tanto, el sistema tendrá que proveerlos (así sea
mediante acciones de tutela) y se generará un gran problema de
costos, que sumado al de otros productos en similar situación, hará
económicamente inviables los beneficios de la Ley Estatutaria de
Salud.
4.
Administradores del sistema tendrán que encontrar formas
viables de hacer efectivo el derecho a la salud
Por lo visto en este ejemplo concreto de los ARA-II, los
administradores del sistema -para cumplir con la Ley
Estatutaria y hacer efectivo el derecho a la salud- no
tendrán más alternativa que:
4.1. Ampliar la regulación de
precios. Regular básicamente los medicamentos de uso
institucional y alto costo, ya no será suficiente con la Ley
Estatutaria.
4.2. Estimular la competencia sana, hasta eliminar el
fenómeno de los precios exorbitantes. Muchos "genéricos
con marca" no hacen parte de la solución, es necesario
estimular la competencia con genéricos "genuinos".
4.3. Generar y apoyar iniciativas para estimular la
prescripción y uso pertinente de los medicamentos, en el
marco del respeto a la autonomía médica. Desarrollar mecanismos eficaces para diferenciar y
respetar a los prescriptores cautivos por razones genuinamente
científicas, al tiempo que se detecten mejor y se aíslen cada
vez más los prescriptores cautivos por móviles venales.
5.
Ejemplo de LOSARTAN muestra elementos que hacen parte de la solución
El informe de ventas de LOSARTAN solo y asociado -tanto de
"genéricos genuinos" como de "marcas pioneras" y
"marcas competidoras"- que
se muestra en el gráfico N°5, permite explicar mejor las
características de solución propuesta en el punto 4.1. del
párrafo anterior
|
Gráfico N°5: Ventas
LOSARTAN -genéricos y marcas- s/Sismed 2012-2014 Unidades
y Valores
 |
5.1. Primer
paso: Validar la evidencia científica e incluir el principio activo
en el plan de beneficios
LOSARTAN fue incluido en el POS en concentración de 50 y 100 mg y en
asociación con Hidroclotiazida de 12,5 y 25 mg. Actualmente, ninguno
de los demás ARA-II está incluido en el POS. Con la Ley Estatutaria
todas las moléculas ARA-II aprobadas por el INVIMA ingresarán en el
nuevo plan de beneficios, excepto los que estén incluidos en la lista
de exclusiones.
5.2. Segundo paso: Generar
competencia sana con genéricos de calidad
El gráfico N°5 muestra que los cuatro (4) productos más importantes
en ventas, tanto en unidades como en valores son genéricos. La
calidad de los genéricos fue reconocida internacionalmente, tanto
porque se trata de laboratorios que ahora son exportadores, como
porque algunos de esos laboratorios fueron adquiridos por
multinacionales como Sanofi-Aventis (que adquirió Genfar) y Abbott
(que adquirió Lafrancol y su división de genéricos "American
Generics").
5.3. Tercer paso: Eliminar precios
exorbitantes con mejor regulación y mejores sistemas de información
independiente |
|
De acuerdo con lo planteado en el inciso
4.2. del punto anterior, si los administradores del sistema generan y
apoyan iniciativas para estimular la
prescripción y uso pertinente de los medicamentos -en el
marco del respeto a la autonomía y autorregulación médica-
el flagelo de los precios exorbitantes podría ser controlado de
Colombia. |
Un ejercicio simple de
comparación de precios del vecino país Ecuador y Colombia, de
algunos productos con LOSARTAN más vendidos según el
gráfico N°5 --entre genéricos, marcas pioneras y marcas
competidoras-
permite evidenciar situaciones que podrían superarse con
ajustes al sistema de regulación de precios y al sistema de
información dirigido a médicos y pacientes. Ver gráfico
N°6 que compara precios publicados esta semana en Quickmed
de Edifarm, convertidos a pesos colombianos con la tasa
media de COP 3.002 por dólar, frente a precios en Colombia
del mismo período, verificables en la página de FarmaListo.
|
Gráfico N°6: Comparación de precios de LOSARTAN -genéricos,
pioneros y genéricos de marca- entre Ecuador y Colombia el 19sep15 |
| PRODUCTO
| Presentación | LABORATORIO |
Precio
Ecuador |
FarmaListo
Sep2015 |
Observaciones |
| US$ |
x3.002
COP |
| LOSARTAN 50 mg | Cja x 15 Tabs. | TECNOQUIMICAS MK |
10,98 |
32.962 |
7.770 |
Productos
genéricos generalmente fabricados en Colombia que además
se exportan a varios países de América |
| LOSARTAN 50 mg | Cja x 30 Tabs. | GENFAR |
5,40 |
16.211 |
9.040 |
| LOSARTAN 50 mg | Cja x 30 Tabs. | LA_SANTE |
5,40 |
16.211 |
7.480 |
| COZAAR 50 mg | Cja x 30 Tabs. | MERCK&CO_FROSST |
42,78 |
128.426 |
220.713 |
Pioneros
de Losartan -solo y asociado- que son más vendidos en Colombia |
| HYZAAR FORTE 100 mg + 25 mg | Cja.x 30 Tabs | MERCK&CO_FROSST |
41,10 |
123.382 |
224.637 |
| LOSARBAY 50 mg | Cja.x 30 Comps. | BAYER_PHARMA |
|
|
77.848 |
"Marca
competidoras" (genéricos con nombre de fantasía) y "precios
intermedios" |
| SATOREN 50 mg | Cja x 30 Tabs. | BUSSIE |
|
|
130.998 |
- Nótese que, de
los tres genéricos más importantes en ventas de unidades y
valores, disponibles en Ecuador y Colombia, TECNOQUIMICAS MK
parece mantener en ambos países una política de precios de
genéricos superiores al promedio (la presentación es de 50
mg x 15 tabletas). Los genéricos de GENFAR y LA_SANTE tienen
precio igual en Ecuador y el de LA_SANTE es menor en Colombia.
- Los pioneros
COZAAR e HYZAAR de MERCK&CO_FROSST, cuestan siete (7)
veces más que los genéricos de GENFAR y LA_SANTE en
Ecuador
- En Colombia, el
pionero COZAAR de 50 mg x 30 tabletas, cuesta casi el doble
del mismo producto en Ecuador y veinticuatro (24) veces
más que LOSARTAN equivalente de GENFAR en Colombia (sí,
genérico de GENFAR, el mismo laboratorio que fue adquirido
por SANOFI_AVENTIS y promociona masivamente sus productos como
"genéricos con calidad de multinacional").
- La "marca
cometidora" LOSARBAY de BAYER no aparece disponible en
Ecuador y en Colombia su precio es ocho (8) veces
superior a su equivalente de 50 mg x 30 tabletas de GENFAR. Y
peor es el caso del genérico con nombre de fantasía SATOREN
de BUSSIE, cuyo precio es catorce (14) veces superior a
su equivalente de GENFAR-SANOFI_AVENTIS de 50 mg por 30
tabletas "con calidad de multinacional".
Entonces... ¿Con
base en cuál evidencia científica un médico ético en
Colombia puede permitir que su prescripción sirva para
perpetuar esta situación?.
Sobre
conflictos de interés:
La iniciativa "Elijamos
Sabiamente" de la Federación
Médica Colombiana FMC y el Colegio
Nacional de Químicos Farmacéuticos de Colombia CNQFC, no recibe ninguna retribución monetaria, ni en
especie, de ninguna entidad pública ni privada, que pueda comprometer
la independencia de sus investigaciones e informes.
Participe
escribiéndonos a observamed.fmc@gmail.com
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