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Edición
Especial
Lo
que quedó en la reforma al sistema de salud norteamericano.
Virtudes y defectos. Lecciones para Colombia
Por
Tatiana Samay Andia Rey
Consultora de Asuntos Económicos y Propiedad Intelectual
Observatorio del Medicamento - Federación Médica Colombiana
Tomado
de http://www.kaiserhealthnews.org/Cartoons/2010/April/States-Right.aspx
El
pasado 21 de marzo de 2010 fue aprobada en el Congreso de los
Estados Unidos la ley que reforma el sistema de salud, titulada
“The Patient Protection and Affordable Care Act”.
La
forma en la que el proyecto de ley fue aprobado causó bastante
controversia ya que de los 219 votos a favor (frente a los 212
en contra) no hay ni un solo voto republicano[1].
Esta polarización
podría entorpecer la agenda futura del gobierno en este tema
si, como algunos analistas lo han sugerido[2],
los representantes republicanos consiguen influenciar a la Corte
Suprema para que declare inconstitucional la ley.
En
efecto, los fiscales de 12 estados entre ellos Virginia,
Florida, Texas y Pennsylvania, entre otros, interpusieron una
demanda el 23 de Marzo de 2010, solo dos días después de su
aprobación, ante la Corte Suprema argumentando que requerir que
los ciudadanos compren un seguro de salud viola la Constitución
porque obliga a los individuos a contratar con compañías
privadas.
Ahora
bien, asumiendo que la ley supera la prueba de
constitucionalidad, y si bien los planes indican que la
legislación será implementada gradualmente con un calendario
que va hasta el 2018[3],
algunos de sus logros más importantes podrán verse a partir de
este mismo año[4].
En particular:
-
Estarán
disponibles créditos de impuestos para pequeñas empresas
para que puedan asegurar en salud a sus empleados.
-
Los
pacientes adultos y niños con preexistencias podrán
asegurarse con la cobertura que necesitan.
-
Las
compañías aseguradoras no podrán restringir la cobertura
cuando las personas se enfermen ni imponer límites anuales
a los montos asegurados.
-
A
partir de este año, todos los nuevos planes de
aseguramiento ofrecerán cuidado preventivo gratuito.
-
Todos
los nuevos planes y algunos anteriores garantizarán que los
jóvenes estarán cubiertos por la póliza de sus padres
hasta que cumplan 26 años.
-
Los
adultos mayores que están en el limbo de cobertura conocido
como el “donut hole gap”[5]
recibirán un subsidio de US$ 250 para ayudar a pagar por
sus prescripciones.
Adicionalmente,
se darán los primeros pasos para abordar dos problemas de fondo
del sistema de salud actual en lo que a contención de costos y
calidad de los servicios se refiere:
Por
un lado, se establecerá el Instituto
de Investigación sobre Resultados Enfocado en Pacientes (Patient-Centered
Outcomes Research Institute) cuyo objetivo es el de
identificar prioridades nacionales en materia de salud, así
como proveer estudios sobre la efectividad de distintas
estrategias de tratamiento. Al mismo tiempo, se generará una línea
de crédito con una asignación presupuestal inicial de US$ 1
billones para dos años para incentivar inversiones en nuevas
terapias para prevenir, diagnosticar y tratar enfermedades crónicas
y agudas.
Por
otro lado, se establecerá también una Comisión
Nacional de Fuerza Laboral en Salud (National Health Care
Workforce Commission) con el fin de proveer información y
recomendaciones imparciales, tanto al Congreso como al
Ejecutivo, sobre formas de alinear los recursos humanos
federales en salud con las necesidades nacionales. Así mismo,
se fortalecerá la fuerza laboral en salud a través de préstamos
y becas de estudio para carreras en salud.
De
resultar exitosa la implementación de estas iniciativas y las
que la ley contempla para los siguientes 8 años, esta reforma
cumpliría con gran parte de lo prometido por el presidente
Obama en materia de salud desde su campaña, lo que sin lugar a
dudas convertiría esta reforma en un hito en la historia de la
política social de los Estados Unidos. Sin embargo, hay mucho
camino por recorrer y la ley contiene, o deja de contener,
algunos aspectos que podrían comprometer sus resultados. A
continuación presentamos tres de ellos:
I.
Sostenibilidad financiera: en
duda
El
presidente Obama ha afirmado en varias ocasiones que esta
reforma al sistema de salud reducirá los costos en el mediano y
largo plazo en la medida en que disminuirá las entradas a salas
de emergencia por parte de los individuos no-asegurados que
hasta la fecha debían esperar a tener una condición grave para
poder ser atendidos sin consideraciones sobre su capacidad de
pago.
Sin
embargo, este resultado deseado depende en gran medida de al
menos dos supuestos que aun no se sabe si se cumplirán:
-
Que
en efecto el tratamiento temprano de las enfermedades de los
pacientes no asegurados que actualmente inundan las salas de
emergencia sea efectivo y no solo retrase sino que evite la
llegada de dichos pacientes al quirófano, y
-
Que
haya una estrategia seria y exitosa de contención de
costos.
Ninguno
de los dos supuestos está garantizado:
-
Por
un lado, porque los escenarios que permitirían el
tratamiento temprano y efectivo de ciertas condiciones en el
sistema como, por ejemplo, los riesgos de enfermedad
cardiovascular, necesitan contar con un ejército bien
entrenado de médicos familiares que brinden atención
primaria, hagan seguimiento periódico y remitan a tiempo y
de forma adecuada a los pacientes. Pero médicos familiares
es justamente lo que más escasea en Estados Unidos por esta
época.
-
Y
por el otro lado, porque los costos de la salud han
aumentado considerablemente en los últimos 40 años y hay
muy pocos indicios de que comiencen a disminuir. La
expectativa de aumento en los costos se explica de dos
formas: (a) porque los incentivos actuales a la innovación
contemplan que la misma se costee y se premie por la vía de
los precios altos de los productos terminados, lo que
termina encareciendo demasiado las nuevas tecnologías diagnósticas
y terapéuticas; y (b) porque se espera que la población
que entre próximamente al Medicare sea significativamente más
numerosa que en el pasado. De hecho, se estima que desde
enero próximo aproximadamente 8.000 personas de la generación
del “baby-boom” serán elegibles cada día para
Medicare.
Es
así como se presume que el presupuesto en salud de los EE.UU.,
que ha pasado de 5% del PIB en 1962 a 16% en el 2010, en lugar
de disminuir, alcance el 20% en el 2017 y el 25% en el 2025[6].
II.
Medicina familiar: en déficit
Ahora
bien, por el lado de la prestación de los servicios de salud en
cuanto a su calidad y la optimización de los recursos, uno de
los eslabones claves de cualquier sistema de aseguramiento es el
médico familiar y el internista. En efecto, se espera que sean
estos médicos quienes, por un lado conozcan a profundidad la
historia de un paciente (en el caso del médico familiar) y por
el otro sirvan de primer muro de contención del sistema de
salud (en el caso del médico internista). Estos dos tipos de médicos
deberían ser capaces de prevenir a tiempo enfermedades que podrían
complicarse y remitir adecuadamente los pacientes a los
especialistas pertinente, beneficiando así tanto al paciente cómo
a las finanzas del sistema.
Sin
embargo, sin que ingresen todavía los millones de nuevos
afiliados que se esperan con la reforma recién aprobada, ya hay
un déficit de médicos familiares e internistas en varios
estados. Por ejemplo en Massachusetts, como lo muestra un
estudio sobre Fuerza Laboral de la Asociación Médica[7],
menos de la mitad de los internistas están recibiendo nuevos
pacientes (44%) y el promedio de tiempo para que un paciente
nuevo obtenga una cita con un médico familiar es de 44 días.
Esta
situación solo se agrava si consideramos que todos los
incentivos del sistema educativo y profesional para los médicos
estadounidenses están orientados a disminuir cada vez más el número
y las calidades de los médicos familiares e internistas. De
hecho, los médicos de atención primaria reciben salarios
considerablemente más bajos que los especialistas (desde una
hasta tres veces menos)[8],
lo que ha llevado a que la mayoría de los egresados de la
carrera de medicina opten por una especialidad bien paga,
incluso si tienen la vocación o el deseo de dedicarse a la
medicina familiar.
Si
bien la ley de reforma a la salud del presidente Obama trata de
abordar este tema mediante becas y condonaciones o bajas tasa de
interés para créditos educativos a quienes opten por dedicarse
a la atención primaria, esto no revierte la estructura de
incentivos del sistema educativo ni compensa las inmensas
diferencias salariales, por lo que se queda corta a la hora de
abordar un tema tan crucial como este.
Vale
la pena resaltar, sin embargo, que hay quienes están optimistas
frente a las medidas contempladas en la reforma, en la medida en
que ponen el debate sobre la mesa y resaltan la importancia de
la relación de confianza entre el médico y el paciente para
cualquier sistema de salud. Esta es al menos la posición de
Lori Heim, presidenta de la Academia Americana de Médicos
Familiares (American Academy of Family Physicians)[9].
III.
Protección de datos para biológiocos:
demasiado larga
Finalmente,
por el lado de los costos de los tratamientos esta ley también
podría contener algunos riesgos. De hecho, la reforma contempla
una protección de datos para productos farmacéuticos biológicos
de 12 años (7 más que los que se contemplan para una molécula
normal). Para muchos, entre ellos Anthony D. So y Samuel L. Katz[10]
del New York Times[11]
esto constituye un desincentivo a la producción de
biosimilares, que tendrán que esperar 12 años para poder
entrar al mercado.
Su
argumento se basa sobre todo en lo que concluye la misma Comisión
Federal Estadounidense para el Comercio al respecto, y es que
los “biosimilares” enfrentan de plano mayores barreras de
entrada, dada la inversión tecnológica en la que hay que
incurrir para “copiar” estos productos y los requisitos más
exigentes que impone la FDA para su aprobación, por lo que
darles protección de datos a los productos pioneros ayuda solo
a desincentivar la producción de “biosimilares”.
Pero
el argumento de So y Katz va mucho más allá sugiriendo que la
forma en la que quedó redactada la clausula respectiva podría
desincentivar incluso la innovación “original” en biológicos,
ya que permitiría a los productores innovadores extender la
protección, incluso al finalizar los 12 años, haciendo
modificaciones menores al producto.
Si
esto fuera así, el sistema de salud estadounidense estaría en
el peor de los mundos, en la medida en que, no solo no contaría
con la mejor innovación posible, sino que tardaría al menos 12
años en contar con alternativas que permitan reducir los costos
de los tratamientos biotecnológicos. El panorama se hace más
preocupante si tenemos en cuenta que hoy en día en los EE.UU.
tratar con Herceptin una paciente con cáncer de seno tiene un
costo de US$ 37.000 anuales, tratar con Humira un paciente con
artritis reumatoidea cuesta US$50.000 anuales, y que tratar con
Cerezyme un paciente con enfermedad de Gaucher cuesta US$200.000
al año.
En
la misma línea, la Comisión Asesora de Pagos de Medicare
encontró que solo los seis medicamentos biotecnológicos más
vendidos, representan el 43% del presupuesto de medicamentos del
Medicare parte B y que el crecimiento del gasto en medicamentos
biotecnológicos en el Medicare parte D supera de lejos el de
otros medicamentos.
Con
este escenario actual, el hecho de que no existan alternativas
“biosimilares” más económicas para los nuevos tratamientos
biológicos representa un riesgo demasiado alto para las
finanzas del sistema de salud reformado del presidente Obama.
Hay
que reconocer, sin embargo, que hay quienes consideran que el
balance a la fecha no es del todo negativo y que la opción de
los 12 años de protección de datos es simplemente un balance
que favorece a todos los grupos de interés y que garantiza un
avance con respecto a la situación actual en la que simplemente
no existe una alternativa de registro para productos
“biosimilares”.
Esa
es la postura de Erika Lietzan, entrevistada por el equipo de
“The Brurrill Report”[12]
y quien argumenta que el resultado final solo se podrá
determinar cuando la FDA defina los criterios técnicos de la
regulación sanitaria de biotecnológicos. En otras palabras
cuando se definan los requisitos en materia de datos y estudios
clínicos para el registro de “biosimilares”, así como las
condiciones para probar intercambiabilidad.
De
cualquier forma, a pesar de los obstáculos y la lluvia de críticas
que la ley de reforma a la salud estadounidense pueda enfrentar,
y a pesar de que con toda seguridad el proceso de implementación
y ajuste será largo e impondrá múltiples retos, lo cierto es
que lo que están presenciando los estadounidenses es un
esfuerzo democrático por tratar de ajustar varios eslabones
problemáticos del actual sistema de salud para mejorar aspectos
como la prevención, la calidad y la eficacia a la vez que
propende por garantizar una cobertura universal.
Algo
así es a lo mínimo a lo que deberíamos apuntarle en nuestro
país.
Para ver los votos por partido y por representante vaya a: http://www.opencongress.org/vote/2010/h/165
Vea las notas de prensa en: http://www.latimes.com/sc-dc-health-legal22-20100322,0,2548665.story;
http://www.reuters.com/article/idUSTRE6363NL20100413?type=GCA-HealthcareReform.
Vea el calendario de implementación en: http://dpc.senate.gov/healthreformbill/healthbill65.pdf
Vea el discurso del presidente Obama resumiendo el 3 minutos lo
que se implementará en el primer año en: http://www.whitehouse.gov/photos-and-video/video/what-health-reform-does-year-3-minutes
El “donut hole gap” es la diferencia que existe entre el
tope de cobertura de medicamentos en Medicare y la cobertura de
“eventos catastróficos”. Cuando un paciente tiene
prescripciones que superan el tope de cobertura tiene que pagar
el excedente de su bolsillo. Para 2009 el tope de cobertura
estaba en US$ 2700, así que si un paciente tenía
prescripciones de medicamentos por un valor inferior a US$ 2700
Medicare le cubría el 75% y el otro 25% salía de su bolsillo.
Pero Si las prescripciones superan el tope, todo lo que
sobrepase los US$ 2700 todo es gasto de bolsillo.
Vea una reflexión a profundidad sobre la sostenibilidad
financier del sistema en: http://www.economist.com/business-finance/displaystory.cfm?story_id=15767653
Vea el estudio en: http://www.massmed.org/AM/Template.cfm?Section=Home6&CONTENTID=31513&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm Vea una tabla de salarios por
especialidad aquí: https://www.medfriends.org/specialty_salaries.htm Vea el artículo completo en: http://www.npr.org/blogs/health/2010/03/bill_widens_gap_for_shortage_o.html
Anthony D. So is the director of the Program on Global Health
and Technology Access at Duke, where Samuel L. Katz is a
professor and chairman emeritus of pediatrics
Vea el
artículo completo en: http://www.nytimes.com/2010/03/08/opinion/08so.html Oiga
la entrevista completa en: http://www.burrillreport.com/article-2251.html
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