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Tres
propuestas
de ajustes "mínimos,
pero viables" en
la
regulación de precios de medicamentos
Por Tatiana
Samay Andia Rey
Consultora temas económicos y de propiedad intelectual
Observatorio del Medicamento - Federación Médica Colombiana
Teniendo
en cuenta las reflexiones que publicamos hace pocos días sobre
los altos precios que todavía pagan algunos compradores en
Colombia por medicamentos “originales”, y aprovechando la
coyuntura de “emergencia social”, presentamos aquí algunas
sugerencias de reforma "mínima, pero viable" al actual
sistema de regulación de precios de medicamentos.
1.
Imperfecciones
del mercado de medicamentos
El
mercado de medicamentos es, por decir lo menos, complejo e
imperfecto. Entre muchas de sus particularidades se encuentra el
hecho de que no se trata de un mercado en el que se pueda ejercer
la “soberanía del consumidor”, ya que éste no posee la
información suficiente para evaluar cuál es su mejor opción de
compra.
Al
hecho de que el consumidor de medicamento no sea soberano se suman
múltiples fallas propias de los mercados de medicamentos.
Listamos aquí las principales de ellas tomadas
del trabajo “Sistemas de seguros de salud y acceso a
medicamentos” de Alvaro Zerda, Germán Velasquez, Federico Tobar
y Jorge Enrique Vargas[1]:
-
La profusión de comportamientos comerciales que limitan
o impiden la competencia. La más usual en los países
subdesarrollados es el uso de un nombre comercial patentado por
cada laboratorio, que presenta el medicamento como un bien único
y oculta las posibilidades de sustituirlo por otros. Al no haber
conocimiento de los equivalentes y sustitutos, los medicamentos no
compiten entre sí y no se garantiza al usuario la posibilidad de
adquirir el de menor precio. Otros limites a la competencia
provienen de la protección de patentes, la lealtad a ciertas
marcas y la segmentación del mercado en subclases terapéuticas.
Todas estas condiciones refuerzan el poder de mercado de las
multinacionales farmacéuticas bajo condiciones monopolísticas.
-
La asimetría de información, que nace del hecho de
que los usuarios tienen poco conocimiento sobre las ventajas,
peligros y equivalencias de los medicamentos que deben adquirir,
de modo que deben confiar en el saber de un tercero (el médico o
el dependiente de la farmacia), quien a su vez posee menos
información que el productor.
-
La capacidad que tiene la oferta para determinar la
demanda de medicamentos. Muchas estrategias de mercadeo de los
productores y distribuidores de medicamentos (como la entrega de
estímulos y beneficios a los médicos y las farmacias) tienen el
propósito de promover el uso de medicamentos y tecnologías de
salud que no son necesariamente los más apropiados, los más
eficaces ni los más costo-efectivos, aprovechando la urgencia
asociada a la enfermedad y la desinformación que el usuario tiene
sobre las posibilidades de sustitución.
-
El desequilibrio en el poder de mercado, debido a la
presencia de uno o muy pocos oferentes de un medicamento
(monopolio u oligopolio), frente a muchos compradores dispersos,
de manera que los precios usualmente no reflejan los costos de
producción sino el poder de la oferta (los productores y las
cadenas de distribución). Este poder incrementa las utilidades e
induce un nivel general de precios altos.
Es precisamente a causa de estas múltiples imperfecciones y por el
impacto abrumador que el gasto en medicamentos tiene en la
sostenibilidad de los sistemas de provisión de salud, que la gran
mayoría de países del mundo cuenta con algún sistema de
contención del gasto y regulación de precios de medicamentos.
Las formas de regulación oscilan desde los controles de precios,
pasando por las compras centralizadas, hasta la promoción de la
competencia y la provisión de información adecuada.
2.
Las
listas positivas/negativas no son suficientes
En el siguiente cuadro se muestran ejemplos de algunos tipos de
regulación de precios de medicamentos utilizados en los países
europeos para contener el costo:
|
País
|
Control
de Precios
|
Control
de valor
máximo de reembolso por parte del seguro
|
Precios de referencia
|
Control de ganancias
|
Lista
positiva o negativa
|
Límite
al presupuesto para médicos
|
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Austria
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✔
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✔
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✔
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|
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Belgica
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✔
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✔
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✔
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Dinamarca
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✔
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✔
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Finlandia
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✔
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✔
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Francia
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✔
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✔
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✔
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✔
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|
Alemania
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✔
|
✔
|
|
✔
|
✔
|
|
Grecia
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✔
|
✔
|
|
|
✔
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|
|
Irlanda
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✔
|
✔
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|
|
✔
|
|
|
Italia
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✔
|
✔
|
|
|
✔
|
|
|
Japón
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|
✔
|
|
✔
|
✔
|
|
|
Países Bajos
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✔
|
✔
|
✔
|
|
✔
|
|
|
Noruega
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✔
|
✔
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|
✔
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|
Portugal
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✔
|
✔
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|
✔
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|
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España
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✔
|
✔
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|
✔
|
✔
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Suecia
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✔
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✔
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|
✔
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Suiza
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|
✔
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|
|
✔
|
|
|
Reino Unido
|
|
|
|
✔
|
✔
|
✔
|
Fuente: Vernon, J “Drug Research
and Price Controls”, Health and Medicine, 2002.
Como
podemos observar, todos los países de esta muestra cuentan con
una lista positiva (los medicamentos que el sistema considera más
costo-efectivos) o negativa (los medicamentos que el sistema
considera inaceptables por su baja costo-efectividad). Sin
embargo, adicionalmente todos los países cuentan con algún otro
mecanismo de regulación de precios.
La
razón probablemente es que, si bien la lista positiva o negativa,
que en Colombia equivale al listado de medicamentos incluidos en
el POS, es un mecanismo efectivo de regulación de precios
para compras institucionales de medicamentos esenciales, por lo
general el resto del mercado queda a la deriva y necesita algún
otro tipo de regulación. Esto está más que comprobado en el
caso Colombiano, en donde una de las mayores necesidades
regulatorias se encuentra por fuera del POS en los medicamentos de
alto costo recobrados al Fosyga.
3.
Tres
alternativas de regulación adicional
Dada
la coyuntura de “emergencia social” que afronta la salud en
Colombia, y la participación que tiene el gasto en medicamentos
no-POS en la misma, vale la pena describir tres medidas
adicionales de regulación de precios de medicamentos, en
particular:
-
El
establecimiento de un valor
máximo de reembolso por parte del seguro, por tratarse de
uno de los mecanismos más frecuentemente usados en el mundo
desarrollado para contener el gasto en medicamentos
-
El
control de precios,
por los intentos casi siempre fallidos de utilizar variedades
de este tipo de medida en nuestro país; y
-
Los
precios de referencia,
porque son necesarios para implementar cualquiera de las dos
anteriores y por las dificultades de implementación que ha
encontrado Colombia.
3.1.
Valor
máximo de reembolso
El
establecimiento de un valor máximo de reembolso busca usualmente
que el paciente participe en el pago del medicamento, por un lado
para ayudar a cubrir los costos del mismo, pero también como un
desincentivo al consumo exagerado o innecesario de medicamentos.
Sin embargo, y como lo ilustran Zerda, A et Al, el pago compartido
de medicamentos “es perverso porque exige contribuciones que no
están ligadas al nivel de ingreso de las personas sino a su
condición de enfermedad y a los costos para recuperar la salud.
En consecuencia, discrimina contra los más pobres y los más
enfermos”.
En el caso colombiano, y teniendo en cuenta
que entre los productos más recobrados al Fosyga se encuentran
los medicamentos biotecnológicos para el cáncer y otras
enfermedades de alto costo, el copago de medicamentos sería
inviable como estrategia única de contención de costos.
Sin embargo, para los casos de medicamentos incluidos en el POS y con suficiente
competencia genérica en el mercado sería justificable exigir un
copago en el caso en el que el paciente prefiera el medicamento
original. Es decir que, en el ejemplo de la Ciprofloxacina, si
un paciente quisiera obtener el original de marca Cipro de Bayer
tendría que cubrir de su bolsillo el excedente entre el precio
del genérico y el producto de marca original.
Una solución de este tipo para medicamentos
incluidos en el POS pero que aun así se recobran ayudaría,
además, a frenar tutelas innecesarias.
3.2.
Control
de precios
El
control
de precios busca establecer niveles máximos de precio de
venta al público. El problema con los controles de precios es lo
difícil que resulta establecer los valores máximos, ya que tanto
los productores como los distribuidores tienen incentivos a
presionar para lograr el establecimiento de precios máximos
elevados.
Actualmente
en Colombia se contempla este mecanismo en un “régimen de
control directo” al cual entrarían todos los medicamentos que
“hayan ingresado al régimen de libertad regulada, y su precio
unitario reportado se encuentre por encima del precio de
referencia”.
Pero
también se contempla el uso del mecanismo en forma moderada en el
“régimen de libertad regulada”. Ahora bien, para que un
medicamento ingrese al “régimen de libertad regulada” tiene
que cumplir alguna de las siguientes condiciones: (a) que sea una
medida necesaria para proteger la salud pública, así como circunstancias
de extrema urgencia o emergencia nacional; (b) que no tenga
competencia (que en el lenguaje de la CNPM significa que tenga un
índice de concentración H-H superior a 0,45[2]);
(c) que al ingresar al mercado carezca de sustitutos.
Este
sistema de control de precios, sin embargo, plantea dos retos
importantes y que se han convertido en obstáculos para su
implementación. Por un lado, requiere la definición adecuada de
los grupos de medicamentos entre los que se va a evaluar el nivel
de concentración del mercado, es decir, lo que la política
consignada en la Circular 04 de 2006 de la CNPM llama las
“clases terapéuticas relevantes”, y por el otro lado,
requiere la definición pronta y juiciosa de precios de
referencia.
La
primera tarea resulta tan complicada que ya fue objeto de una
solicitud de revocatoria por parte de Abbott para el caso del
Kaletra, argumentando violación del debido proceso porque no se
les permitió participar en la expedición de las circulares 002
de 2008 (que definía a Kaletra como una clase terapéutica
relevante) y 002 de 2009 (que ponía a Kaletra en control de
precios y definía su precio de referencia). En este caso Abbott
argumentó además que se había producido “agravio
injustificado” para la compañía y “afectación al interés
público o social” y que eran víctimas de “falta de
estabilidad y seguridad jurídica”[3].
La segunda tarea es igualmente difícil, como veremos en el
próximo aparte.
Sin
embargo, y a pesar de sus complicaciones, la alternativa al
control de precios tampoco puede ser la libertad absoluta, por dos
razones fundamentales: por un lado, hay muchos productos
farmacéuticos que son monopólicos, entre otras razones porque
están protegidos por patente. Y por el otro lado, incluso cuando
tienen competencia, las asimetrías de información impiden
conocer sus sustitutos, lo que hace que también se comporten como
monopolios. En otras palabras, por sus imperfecciones, el mercado
de medicamentos se comporta muchas veces como un mercado
eternamente monopólico.
3.3.
Precios
de referencia
Los
precios de referencia fueron introducidos por primera vez en
Alemania en 1989.
Su objetivo es reducir los precios de medicamentos, bien por una
disminución en la demanda de los medicamentos más costosos,
cuando se usan como valor máximo de reembolso, o por caídas en
los precios por la auto-limitación de productores y
distribuidores que encuentren desincentivos a cobrar precios
altos, cuando se usan como tope máximo en el control de precios.
En
el caso colombiano, se contempla que los precios de referencia se
definan con base en los de unos países de referencia definidos de
acuerdo con “los criterios de similitud del PIB per cápita en
poder de paridad de compra, pertenencia a la OMPI, proximidad
geográfica y disponibilidad de información”. Los primeros
países definidos y que hasta la fecha no han sido modificados
son: Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, México,
Panamá, Perú y Venezuela.
Así
mismo, la circular número 004 de 2006 definía que “en ningún
caso podrá haber menos de siete países en la lista de países de
referencia”. Sin embargo, dada la limitante que esto constituyó
a la hora de definir los precios de referencia, la CNPM se vio
forzada a modificar la política en la circular 001 de 2009 y
reducir la muestra a “por lo menos cuatro países”.
4.
Las propuestas:
4.1. Dos cambios pequeños pero efectivos para
mejorar la política de regulación actual
En
el papel, la actual política de regulación de precios de
medicamentos es un híbrido entre algunas de las medidas descritas
arriba. Por un lado, usa el control de precios explícito (para
los productos de libertad regulada que sean demasiado caros), pero
también usa un control de precios moderado (libertad regulada
para aquellos productos que se demuestren monopólicos en su clase
terapéutica o que son vitales para la salud pública) y
finalmente contempla el uso de precios de referencia (para definir
topes).
Sin
embargo, gran parte de los problemas de la actual política de
regulación de precios de medicamentos han estado en la
complejidad de la norma, que ya ha tenido que sufrir
modificaciones, y que implica además de una alta capacidad
técnica por parte del comité técnico asesor de la CNPM, un
sistema de información de precios de medicamentos completo y en
perfecto funcionamiento.
Lo
cierto es que el comité técnico asesor ha sido más reactivo que
proactivo (como lo demuestra la entrada a control directo del
Kaletra) y el SISMED se ha tardado mucho más de lo esperado en
convertirse en el sistema completo y en perfecto funcionamiento
necesario para la implementación de la política.
Por
lo tanto, las primeras decisiones importantes de la CNPM se
tardaron 3 años en llegar, y mientras tanto los precios de
medicamentos se comportaron como los precios monopólicos que son,
aumentando astronómicamente, entre otros gastos, los recobros al
Fosyga.
Con el fin de enmendar en parte el daño que
la desregulación le ha producido a las finanzas del sistema, y
ahora que existe la oportunidad en el marco de la “emergencia
social”, el comité técnico asesor de la CNPM podría
aprovechar para tomar dos decisiones sencillas pero decisivas:
Por un lado, podría aludir a las circunstancias
de extrema urgencia o emergencia nacional que contempla la
política de regulación actual e incluir
en libertad regulada los medicamentos más recobrados al Fosyga
que aun no estén en ese régimen. Y por el otro lado, podría
introducir una modificación a la política, añadiendo
entre los criterios para incluir un producto en el régimen de
libertad regulada, el hecho de que éste esté protegido por
patente o que el Invima le haya concedido exclusividad a sus datos
de prueba.
Estas
dos medidas harían que, por un lado, se regule el precio de los
medicamentos más costosos y que amenazan quebrar el sistema hoy,
y por el otro lado, se garantice la regulación de los
medicamentos que al estar protegidos por patente o exclusividad de
datos son por definición monopólicos.
Los
medicamentos protegidos por patente o con exclusividad de datos
deben ser incluíos en libertad regulada porque el hecho mismo de
estar protegidos por alguno de estos recursos los hace
monopólicos. Esto se debe a que para obtener estos privilegios
tuvieron que demostrar suficiente nivel inventivo, para el caso
de la patente, o esfuerzo suficiente, para el caso de la
protección de datos. Esto significa que son considerablemente
distintos a todas las alternativas terapéuticas disponibles a la
fecha en el mercado, y por lo tanto, que no tienen sustitutos
cercanos.
4.2. Las compras centralizadas
De
otra parte, recientemente y entre las medidas que el gobierno
anunció como parte de la “emergencia social” para controlar
la crisis de la salud, se encontraba la posibilidad de centralizar
las compras de medicamentos en la entidad pública Caprecom. Sin
duda esta iniciativa podría lograr, a través de licitación
pública, precios inferiores a los obtenidos regularmente en el
mercado.
Adicionalmente,
no sería una iniciativa pionera en la región. En efecto, existen
múltiples experiencias latinoamericanas similares, entre ellas,
el Sistema de Contrato Abierto de Guatemala, los Consocios de
Brasil y el Cenabast de Chile. Estos sistemas de compra
centralizada muestran descuentos promedio de 30 a 40% pero
también corren el riesgo de ser cooptados por la corrupción, por
lo que su efectividad está sujeta a las garantías de
transparencia que los acompañen.
Si
se pretenden centralizar las compras de medicamentos del país en
manos de Caprecom, hace falta entonces que se establezcan las
reglas para dichas compras y que se garantice la transparencia de
las mismas, por ejemplo, a través de veedores
interinstitucionales (entre ellos la Procuraduría, la
Contraloría y la defensoría del Pueblo) y con participación de
la sociedad civil.
4.3. Un buen catálogo periódico de precios.
Finalmente,
una de las formas más efectivas de resolver problemas de
asimetrías de información en los mercados, es la provisión de
información. Por lo tanto y teniendo en cuenta que el mercado de
medicamentos está caracterizado por fuertes asimetrías de
información, la necesidad de contar con un sistema de
información de precios completo y con facilidad de acceso
público es innegable.
Para ver
la fuente vea Zerda, A et Al “Sistemas de seguros de salud y
acceso a medicamentos - Estudios de casos de Argentina, Colombia,
Costa Rica, Chile, Estados Unidos de América y Guatemala” en http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Jh2958s/3.2.html
Ibid
El índice H-H o de Herfindahl-Hirschman se usa para medir la
concentración en las clases terapéuticas relevantes.
Circular 006 de 2009 de la CNPM.
Para ver una revisión bibliográfica completa sobre Precios de
Referencia vea Guillem Lopez-Casasnovas y Jaume Puig-Junoy
“Review of the literatura on reference pricing”, CRES,
Universidad Pompeu Fabra, 2000. El
artículo completo se puede descargar en: http://ideas.repec.org/p/upf/upfses/362.html
Las
características particulares deseables para dicho sistema de
información han sido expuestas por la Federación Médica
Colombiana en múltiples oportunidades, por lo que no ahondaré
aquí. Para consultarlas consulte los boletines de febrero del
2006 en:
https://www.med-informatica.net/BIS/WebMail_01feb06.htm
https://www.med-informatica.net/BIS/WebMail_08feb06.htm
Favor enviar
sus sugerencias y comentarios a andia@observamed.org
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