Sumario:
La Federación Médica Colombiana revela datos descifrados de un archivo comprimido de más de 15 gigas de información de recobros de la gestión del Consorcio Fidufosyga, que le fue entregado por el Consorcio SAYP, actual administrador fiduciario del FOSYGA, por una acción de tutela. El análisis del número de registros por año muestra que el 83% de los registros, correspondientes al 73% del valor recobrado, se encuentra en el rango de años 2005 a 2010. Pero, por ejemplo, más de 1.360.000 registros, por más de Col$ 686.000 millones, se encuentran en el rango de años 2014 a 9627. Por estas inconsistencias y otras ya aceptadas por Fidufosyga y MinSalud, la FMC ratifica que existe una "catástrofe informática" en el registro magnético de recobros de Fidufosyga y reitera su petición de que esa base de datos se valide con la documentación física que respaldó los pagos. La FMC recuerda que, solo con Factores Antihemofílicos VIII y IX, que siendo POS fueron recobrados como No-POS, esa validación arrojó una suma recuperable de más de Col$ 22.330 millones. Según la FMC, el cumplimiento de las órdenes del Auto 263 de 2012, debe incluir un plan para esa depuración, definición de responsables, recuperación de lo pagado por recobros fraudulentos y un cambio estructural de la intermediación de las EPS en el manejo de esta información.

1. Antecedentes del litigio con el Consorcio SAYP

1.1. Primer derecho de petición de la FMC ante el Consorcio SAYP, nuevo administrador fiduciario del FOSYGA
El 29 de septiembre de 2011 se firmó del Contrato de Encargo Fiduciario N° 0467 AR por el cual el Consorcio SAYP pasó a ser el nuevo administrador fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía-FOSYGA (Ver Boletín BisBcm#40de2011). Ante la preocupante posibilidad de que el cambio de operador fiduciario constituya un obstáculo para el esclarecimiento de las graves irregularidades que el Consorcio Fidufosyga 2005 aceptó que existieron en el registro magnético de los recobros durante su gestión, la FMC decidió presentar su primer derecho de petición ante el Consorcio SAYP para que durante los dos meses de empalme que establece la norma se cumpla con la entrega de información depurada de dichos recobros.

La petición, luego de transcribir partes pertinentes de la norma, decía: En vista de que el Consorcio Fidufosyga no cumplió satisfactoriamente con lo consignado en el oficio 2-2011-050337 de 27/07/2011 de Superintendencia Delegada Para La Generación y Gestión De Los Recursos Económicos Para La Salud, de la Superintendencia Nacional de Salud (ver Anexo N°1) que le obligaba a dar respuestas de fondo a los cuestionamientos de la FMC sobre inconsistencias en la base de datos de recobros y tampoco cumplió con su compromiso de entregar a la FMC tanto la versión revisada de los recobros de medicamentos de los años 2007 a 2010 (ver Anexo N°2), como la suma total de recobros con Factores Antihemofílicos VIII y IX que estando incluidos en el POS fueron recobrados como No-POS (ver Anexo N°3), la FMC solicita;

1.2. Primera respuesta del Consorcio SAYP
El 27 de diciembre de 2011 el Consorcio SAYP respondió que se encontraba en "proceso de revisión de los datos” y prometió entregar dicha información en los “próximos días”(ver). Como tal promesa no se cumplió, el 25 de abril de 2012 la FMC presentó otro derecho de petición -ampliando su solicitud a toda la gestión del Consorcio Fidufosyga- que tampoco fue contestado (ver).

1.3. Acción de tutela instaurada por la FMC y sus negaciones
Ante la falta de respuestas, el 19 de julio de 2012, la FMC presentó una acción de tutela (ver) que fue admitida y obligó al Consorcio SAYP a contestar con fecha 25 de julio de 2012 (ver) “dando alcance a su respuesta del 27/dic/11”. La respuesta de SAYP incluyó un resumen de valores recobrados y un archivo comprimido (“SOLUCION TIQUETE SD912957.rar”) en cuyo interior se hallaba un archivo comprimido“DETALLE.TXT” de más de 15 gigas.

Con la entrega de estos archivos, el Consorcio logró que el 31 de julio de 2012, el Juzgado 47 Civil Municipal de Bogotá falle negando la tutela de la FMC por “hecho superado” (ver). La FMC impugnó ese fallo y la impugnación fue concedida (ver). Pero, el Juzgado 19 Civil del Circuito de Bogotá rechazó la tutela en 2ª instancia (ver).

Actualmente, el caso se encuentra a la espera de su posible selección para revisión por la H. Corte Constitucional.

2. Análisis preliminar de la información entregada por el Consorcio SAYP
Al margen de la continuación del litigio resumido en los puntos anteriores, la FMC decidió abrir los archivos entregados por el Consorcio SAYP y obtuvo los siguientes datos que, obviamente, son preliminares:

2.1. Total de registros, campos y datos
El archivo “DETALLADO.TXT” que aparece comprimido en el archivo “SOLUCION TIQUETE SD912957.rar” tiene más de 15 gigas y cuenta con 32’108.813 registros, cada uno de ellos con 74 Campos, para un total de 2.376’052.162 datos. El total de campos asociado a cada registro se muestra en la Tabla N°1:

   Tabla N°1: Los 74 campos del archivo "DETALLADO.TXT"   

2.2. Número de registros y valor recobrado por rango de años
Al discriminar el número de registros asociados al año del recobro, se encuentra que -a pesar de que la base de datos tiene la mayor cantidad de registros en el rango 2005 al 2010- existe un gran número de registros fuera de este rango (Ver Tabla N°2):
- 24.552 registros, por un valor recobrado de más de Col$ 14.083 millones corresponden al rango de años 1899-1994,
- 4’195.652 registros por un valor recobrado superior a Col$ 4,8 billones, corresponden al rango de años 1995-2004 y
- 1’361.712 registros por un valor recobrado superior a Col$ 686.108 millones, corresponden al rango de años 2014-9627.

   Tabla N°2: Número de registros y valor recobrado por rango de años   

2.3. Número de registros por rango de años
Un total de 26’526.837 registros (82,62%) corresponden al rango de años 2005-2010 y 5’581.973 registros (17,38%) están por fuera de ese rango. Un total de 4’195.652 registros (13,07%) corresponden al rango de años 1995-2004 y 1’361.712 registros (4,24%) corresponden al rango de años 2014-9627. Ver Gráfico N°1.

   Gráfico N°1: Número de registros por rango de años   

2.4. Valor recobrado por rango de años
Un valor recobrado de más de Col$ 15 billones (73,35%) corresponde al rango de años 2005-2010 y más de Col$ 5,5 billones (26,65%) están por fuera de ese rango. Un total de 4,8 billones (23,36%) corresponde al rango de años 1995-2004 y más de Col$ 686.000 millones al rango de años 2014-9627. Ver Gráfico N°2.

   Gráfico N°2: Valor recobrado por rango de años   

2.5. Número de registros y valor recobrado por EPS o Entidad Recobrante
Al discriminar en la base de datos el número de códigos asociados a EPS o entidades recobrantes (ER), se encuentran 95 Códigos diferentes. Esta base de datos no asocia el código de la EPS-ER con el nombre de la EPS, por lo cual se realizó una búsqueda de los códigos asociados a los nombres de las EPS-ER en la página de Fosyga y se relacionó dicho nombre con los códigos encontrados en la base de datos. Como resultado se obtuvo que de las 95 EPS-ER, 30 tienen códigos que no se asocian a ningún nombre de EPS-ER conocido. La Tabla N°3 muestra la lista de códigos y nombres de las EPS-ER, en orden de Valor Recobrado. Nótese que 624.343 registros (1,94%) de recobros, por más de Col$ 301.319 millones, se encuentran asociados a 30 EPS-ER de código atípico y nombre desconocido (que no siguen la estructura normal de un código o no corresponden a ninguna de las que se encuentran en el listado de EPS).

3. "Catástrofe informática" en registro magnético de recobros
Las últimas respuestas recibidas por la FMC, tanto del Consorcio Fidufosyga 2005 (ver) como del Ministerio de Salud y Protección Social (ver) y ahora del Consorcio SAYP (ver) confirman la existencia de la “catástrofe informática”, que la FMC había denunciado ante la Superintendencia Nacional de Salud (ver archivo.pdf y radicado), la Contraloría General de la República (ver radicado), la Procuraduría General de la Nación (ver radicado), el propio Ministerio de la Protección Social (ver radicado) e incluso la Corte Constitucional (ver radicado).

Las respuestas mencionadas evidencian la existencia de una falla estructural del sistema, que deja en manos de las EPS el manejo total de la información magnética de recobros, prácticamente sin control. Los registros magnéticos de recobros pagados entre 2005 y 2010 pueden tener valores absurdos, duplicar o triplicar pagos, no identificar bien los productos recobrados, corresponder a productos que siendo POS fueron recobrados como No-POS, etc., y ser legales, porque se respetó la normatividad vigente y no pudieron ser glosados o modificados, porque ni el Administrador fiduciario ni el Ministerio ordenador del gasto tenían "facultades legales o contractuales" para hacerlo.

Al dejar el manejo total de la información magnética de recobros, a expensas del interés comercial de las EPS, se generaron prácticas perversas que afectaron a todo el sistema de salud. No funcionó el “proceso de auditoría integral” mencionado en la norma y no existió suficiente vigilancia y control. Hoy, está en duda la veracidad de toda la información magnética de recobros de 2005-2010, la cual tendrá que validarse con la documentación física que respaldó los pagos.

La FMC estima que dicha validación es beneficiosa e indispensable porque, por ejemplo, solo con Factores Antihemofílicos VIII y IX, esa validación arrojó una suma recuperable de más de Col$ 22.330 millones. Recordemos que en ese caso, que se inició con una carta de Colhemofilicos y una primera respuesta de la CRES, la FMC presentó un nuevo derecho de petición a la CRES y al Ministerio de la Protección Social para que certifiquen que todos los Factores Antihemofílicos VIII y IX se encuentran incluidos en el POS y por lo tanto no pueden ser recobrados como No POS, solicitó al Consorcio Fidufosyga que precise los montos recobrados por estos conceptos, recibió las respuestas de la CRES (ver pág.1 y pág.2) y de MinProtección Social que confirmaron esa tesis y recibió la respuesta del Consorcio Fidufosyga (ver pág.1 y pág.2) que confirmó 3.993 recobros de los cuales 2.117 tienen "estado aprobado y aprobado condicionado" y "se encuentra realizando una evaluación de los casos señalados uno a uno en medio físico con el fin de verificar la información que fue suministrada". Con su experiencia en este caso, la FMC considera que la revisión "uno a uno" de los recobros más relevantes -ya no por la vía del litigio sino por orden de la Corte Constitucional y acción de los entes de control- permitirá la definición de responsables y la recuperación de lo pagado por recobros fraudulentos.

Y en relación con los temas tratados en este informe resulta relevante que el punto 14.5. del Auto 263 de 2012 mencione que -según el Consorcio SAYP- para superar las irregularidades en los recobros era necesario superar: 
(i) Reconocimiento y pago de solicitudes de recobro de servicios incluidos en el plan obligatorio de salud. 
(ii) Graves inconsistencias entre la base de datos magnética y los soportes físicos de las solicitudes de recobro. 
(iii) Servicios No-POS pagados por sumas mayores a los valores máximos de recobro determinados por el Gobierno Nacional.
(iv) Incongruencias en fechas de presentación del servicio.
(v) Reconocimiento y pago de recobros por servicios a usuarios fallecidos. 
(vi) Diferencia entre el número de medicamentos recobrados y el número de unidades vendidas por laboratorios según el SISMED.

4. Pertinencia de las órdenes del Auto 263 de la Sala de Seguimiento de la Sentencias T-760
Para la FMC, son totalmente evidentes las fallas estructurales del sistema que permitieron la intermediación perversa de las EPS, la desregulación que indujo las prácticas perversas y la corrupción en el manejo de glosas y la inoperancia de la “auditoría integral” y los mecanismos de vigilancia y control. Aquí existieron graves irregularidades administrativas, que generaron grandes beneficios económicos para intereses privados y grave detrimento patrimonial del Estado. Y los funcionarios involucrados no son solo los mandos medios que están siendo juzgados, sino aquellos de más alto rango que la FMC denunció y aún no fueron investigados, ni por corrupción, ni por omisión grave de su obligación legal de defender los intereses de la salud pública.

Por consiguiente, resultan pertinentes las órdenes del Auto 263 de la Sala de Seguimiento de la Sentencia T-760 de la Corte Constitucinal que: ORDENA al Ministerio de Salud y Protección Social que, en el término de tres (03) meses contados a partir de la comunicación de la providencia, rediseñe el Sistema de Verificación, Control y Pago de las Solicitudes de Recobro, mediante la expedición de una norma unificada que subsuma todos los requisitos y trámites del mismo, y que derogue las múltiples regulaciones vigentes sobre la materia. REQUIERE al mismo MSyPS para, que en el término improrrogable de veinte (20) días siguientes a la comunicación de la providencia, adopte las medidas necesarias para salvaguardar los recursos asignados al sector salud y que tiendan eficazmente a proscribir los actos de corrupción y las prácticas defraudatorias que aquejan el sistema, con la única finalidad de optimizar el flujo de recursos al interior del SGSSS y obtener la sostenibilidad financiera del mismo, para la atención de las necesidades en salud de la población colombiana. REQUIERE al MSyPS en conjunto con la Contraloría General de la República para que, en el término improrrogable de veinte (20) días siguientes a la comunicación de la providencia, adopten las medidas necesarias para controlar y recuperar los recursos malversados y dilapidados en el SGSSS, conminado a reinvertir tales dineros en la atención en salud de los colombianos. ORDENA al MSyPS en conjunto con la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos, que expidan la regulación requerida para conjurar la crítica situación de sobrecostos de precios de medicamentos POS y No POS por la que atraviesa el SGSSS. INSTA a los órganos de inspección, control y vigilancia del sistema – Superintendencia Nacional de Salud, Superintendencia Financiera y Superintendencia de Industria y Comercio – , así como a los órganos de control del sistema – Procuraduría General de la Nación, Contraloría General de la República y Fiscalía General de la Nación para que inicien las actuaciones correspondientes en relación con las presuntas faltas administrativas, disciplinarias, fiscales y/o penales por las irregularidades y prácticas defraudatorias, malversación de recursos, dilapidación de fondos, sobrecostos en medicamentos y corrupción que afectan actualmente al sector salud y que fueron expuestos a lo largo del auto. ADVIERTE a todos los órganos a los que se imparten órdenes en el proveído, que las mismas deberán ser cumplidas irrestrictamente en los términos perentorios e improrrogables determinados en la parte resolutiva, so pena de hacerse acreedores a las sanciones establecidas en el artículo 53 del Decreto 2591 de 1991.

El Artículo 53 del Decreto 2591 de 1991 dice: ARTICULO 53.- Sanciones penales. El que incumpla el fallo de tutela o el juez que incumpla las funciones que le son propias de conformidad con este decreto incurrirá, según el caso, en fraude a resolución judicial, prevaricato por omisión o en las sanciones penales a que hubiere lugar. También incurrirá en la responsabilidad penal a que hubiere.

Tabla N°3: Lista de códigos y nombres de EPS-ER con número de registros y valor recobrado

Nota del Editor: La FMC hace público su agradecimiento al grupo de expertos de la Universidad Nacional que descifró estos archivos.