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Sin
la reforma de Obama el sistema de salud privatizado de los Estados
Unidos, es regresivo y no es ni eficiente ni viable
financieramente
Por Everaldo Lamprea
Montealegre
J.S.D. Candidate Stanford Law School
Investigador del Observatorio del Medicamento
1.
Esquemas de financiación de los sistemas de salud
Durante la década de los 90 se presentaron en muchos lugares del
mundo reformas comprehensivas de los sistemas de salud existentes
para ese momento. Colombia no fue ajena a esta oleada de reformas.
Un año antes de expedirse la Ley 100 en Colombia, Adam Wagstaff y
Eddy van Doorslaer publican en la prestigiosa revista Journal
of Health and Economics un artículo que buscaba ofrecer una
matriz comparativa de los sistemas de salud en los países
industrializados[1]
a partir de sus
esquemas de financiación.
Este
artículo, que tendría un impacto notable en la literatura
especializada, establecía una diferenciación analítica entre
cuatro tipos distintos de esquemas de financiación:
-
Los
sistemas financiados por impuestos públicos generales.
-
Los
sistemas financiados por contribuciones de aseguramiento
social.
-
Los
sistemas financiados por pagos de premiums de aseguramiento
privados
-
Pagos
directos por pacientes.
Según
los autores, los 10 países escogidos en la muestra eran
representativos de la totalidad de sistemas de salud existentes en
el mundo industrializado para 1992. Los casos iban, pues, desde el
sistema predominantemente privado de los Estados Unidos y Suiza,
pasando por el sistema mixto privado/público de países como
Francia y Holanda, hasta los sistemas casi 100% públicos de
Dinamarca, Portugal y Gran Bretaña.
La
diferencia más notable entre los casos estudiados radicaba en los
sistemas de financiación que eran predominantemente públicos y
aquellos que eran predominantemente privados. De la muestra, para
1992 sólo los Estados Unidos y Suiza tenían sistemas de salud
que dependían predominantemente para financiarse de pagos
directos por parte de los pacientes, así como de pagos (premiums)
de aseguradoras privadas.
En
el resto de países europeos, con excepción de Suiza, la situación
era variable: en Gran Bretaña, por ejemplo, sólo el 13.5% de los
ingresos del sistema era de financiación privada, de lo cual el
64% eran recursos pagados por los propios pacientes. En Portugal,
casi el 40% de la financiación del sistema era privada, con un
componente de casi el 100% de pagos directos de pacientes.
Mientras en Dinamarca, Portugal, España y Francia casi todos los
recursos privados dependen de pagos directos de pacientes. Para
1992 en Estados Unidos la composición privada de la financiación
del sistema de salud era paritaria entre pagos directos de
pacientes y pagos hechos por las HMOs (el equivalente de las EPS
en Colombia).
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2.
Sistemas de salud financiados por impuestos y por esquemas de
aseguramiento social
Otra distinción importante planteada por los autores en 1992 era
entre sistemas de salud financiados a través de impuestos y
sistemas de salud financiados por esquemas de aseguramiento
social. Para 1992 Francia, España y Holanda financiaban sus
sistemas de salud a través de contribuciones a la seguridad
social predeterminadas. En el otro extremo, Irlanda, Dinamarca,
Portugal, Suiza y Gran Bretaña financiaban los gastos de salud públicos
a través de impuestos generales. Por otra parte, los gastos de la
salud pública en Italia y Estados Unidos eran financiados, de
manera paritaria, a través de impuestos generales y de
contribuciones del sistema de seguridad social.
3.
Estados
Unidos y Suiza los más privatizados
Los autores, en su artículo de 1992 encontraron que entre los 10
países estudiados,
Estados Unidos y Suiza eran los más privatizados. En el
otro extremo, los países con sistemas de salud financiados casi
en un 100% por recursos públicos eran Dinamarca e Inglaterra. En
un tercer grupo intermedio, encontramos sistemas financiados por
recursos públicos que pueden provenir mayoritariamente de
sistemas de seguridad social (Francia, Holanda y España) o de
gravámenes tributarios generales (Dinamarca, Irlanda, Portugal,
Gran Bretaña).
4.
Todos los sistemas de salud aspiran a la equidad
Otra conclusión general, tal vez la más importante de este
prestigioso estudio, es que todos los sistemas de salud
estudiados, sin excepción, aspiran a la equidad (equity). Según
los autores,
“que
la equidad es el objetivo perseguido por los diseñadores de políticas
públicas en todos los sistemas de salud, es rápidamente
aparente”.[2]
A
partir del análisis fáctico, los autores de este estudio
concluyen que la noción de equidad de la que partían todos los
diseñadores de políticas públicas era la de garantizar
la prestación del servicio público de salud a todos los
ciudadanos a partir del principio de “necesidad”, y no del de
“habilidad o disposición para pagar”. Sin embargo, también
concluyen los autores que la financiación de los sistemas de
salud están basados en un principio de habilidad o disposición
para pagar. Los autores enfatizan en sus conclusiones que,
“A
partir de su trabajo empírico, investigadores de países con
sistemas de salud tan dispares como Estados Unidos y Gran Bretaña
coinciden en que sus sistemas adoptaron idénticas nociones de
equidad en el diseño de la política pública de salud. La mayoría
de estudios empíricos sobre la prestación del servicio de
salud –tanto en Estados Unidos como en Europa—coinciden en señalar
que el servicio de salud debe ser prestado a partir del principio
de equidad de necesidad y no en la habilidad o disposición para
pagar. Por otra parte, la mayoría de estudios empíricos sobre la
equidad en la financiación parten de la premisa de que los
sistemas de salud deben ser financiados a partir del principio de
habilidad o disposición para pagar”.[3]
Son
dos grandes las conclusiones de este estudio de 1992. La primera
es que la mayoría de sistemas de salud en el mundo occidental
desarrollado –tanto los sistemas más estatalizados como los más
privatizados-- tienen sistemas de financiación basados en el
principio de equidad de habilidad o disposición para pagar,
y sistemas de prestación del servicio público de salud basados
en el principio de equidad de necesidad.
La
segunda gran conclusión es que los sistemas más regresivos, esto
es, los que asignan los recursos de manera menos beneficiosa para
los sectores más desprotegidos de la sociedad, eran los más
privatizados. Por otra parte, los sistemas más progresivos, esto
es, los que beneficiaban en mayor medida a los sectores más
vulnerables de la sociedad, eran los que tenían una mayor
presencia del Estado en la prestación del servicio y en la
regulación del “mercado” de salud. En esta medida, los
sistemas de salud públicos eran los que podían garantizar con
mayor posibilidades de éxito el principio de equidad.
5.
Los sistemas de salud más privatizados son los más regresivos
En 1999, los autores escribieron una secuela del artículo de 1992
en la misma revista Journal of Health Economics.[4]
En este nuevo estudio revisan las conclusiones a las que llegaron
en su artículo de 1992 y amplían significativamente la muestra
de países estudiados. Las conclusiones del artículo de 1999 son
las mismas en cuanto a la clasificación de los sistemas de salud
de acuerdo a las fuentes de financiación. Así mismo, reafirman
su conclusión de que los sistemas de salud más privatizados,
como el Estadounidense y el Suizo, eran los más regresivos, y
sistemas como el Británico o el Danés, los más progresivos.
Dos
años después de ser publicado el estudio de Wagstaff y van
Doorslaer, Colombia estructuró un sistema que mezclaba un fuerte
componente de privatización con otro de regulación e intervención
estatal orientado a la garantía de la equidad. Estados Unidos,
por su parte, ha mantenido casi intacto su sistema de salud
privatizado tal como lo describen los autores en el artículo de
1992.
6.
Sin
la reforma de Obama el sistema de salud privatizado de los Estados
Unidos, es regresivo y no es ni eficiente ni viable
financieramente
El momento por el que atraviesan los Estados Unidos es sin duda
histórico. Las posibilidades de reformar un sistema de salud que
a todas luces es regresivo e ineficiente son mejores que nunca.
Todo el capital político de la presidencia de Obama está puesto
en persuadir al Congreso y a la opinión pública de algo que, no
por evidente, ha sido menos contencioso en este país en done los
líderes de la opinión pública pueden ser aún más
atrabiliarios y agresivos que los más redomados columnistas de
nuestra prensa colombiana. Tal idea básica de la reforma de Obama
es la que en 1992 señalaban Wagstaff y van Doorslaer: el sistema
de salud estadounidense, basado en el emprendimiento privado,
reprueba totalmente en términos de equidad y afecta
desmedidamente a los sectores más vulnerables de la sociedad. Sin
embargo, la reforma de Obama pone sobre el tapete una verdad de a
puño: el sistema de salud privatizado de los Estados Unidos,
fuera de ser regresivo, no es ni eficiente ni viable
financieramente. Las predicciones más conservadoras de los
economistas apuntan a señalar una inviabilidad del sistema de
salud a la vuelta de cinco o 10 años, una vez la generación del Baby
Boom (aquellos nacidos después de la segunda guerra mundial,
donde se dio la explosión demográfica más grande de los Estados
Unidos) entre masivamente al sistema de pensiones.
No obstante, como se mostraba en un boletín anterior, la
ultraderecha y los intereses de los empresarios de la salud se han
unido para mostrar que la reforma del sistema de salud es
peligrosa para el país. Estos actores no han escatimado ningún
tipo de estrategia contra Obama y su reforma, a cual más
aberrante y esquizoide. No obstante, del éxito de esta reforma
depende el futuro de otras, como la Colombiana, en donde también
está demostrado que la fuerte presencia de emprendedores privados
en el sistema de salud ha hecho de éste un mecanismo regresivo y
contrario al principio de equidad en el cual está fundado.
Adam Wagstaff y Eddy van Doorslaer, “Equity in the Finance of
Health Care”, en Journal
of Health and Economics, 11 (1992), pp. 361-387.
Ibid, p. 363.
Ibid, p. 364.
Adam Wagstaff, Eddy van Doorslaer (et. Al.) Equity in the Finance
of Health Care: Some Further International Comparisons, en Journal
of Health Economics, 18 (1999), 263-290.
Favor enviar
sus sugerencias y comentarios a andia@observamed.org
Observatorio del Medicamento - Federación Médica
Colombiana
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