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Sistema
de Comunicaciones
Video de Condecoración
CRUZ de ASCOFAME
al Dr.Sergio Isaza Villa
Presidente de la FMC
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FMC
advierte sobre implicaciones graves de documento preliminar de guía colombiana de
atención de Diabetes mellitus tipo 2
La FMC hizo pública una carta de Observamed a los autores de
la nueva Guía de Práctica Clínica GPC de Diabetes Mellitus Tipo
2 para Colombia y advirtió sobre implicaciones graves para la
salud y la economía de los pacientes y la salud pública, si se
adoptan las Guías de la ALAD . |
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Según el
Observatorio del Medicamento de la Federación Médica
Colombiana, la Guía de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 (Edición 2013)
recomienda los Inhibidores de DPP4
(Gliptinas) como la "mejor opción"(!),
contradiciendo "con
más entusiasmo que rigor científico" los Algoritmos
de ADA/EASD (American Diabetes Association
y European Association for the Study of Diabetes), CDA
(Canadian Diabetes Association)
y AACE (American Association of Clinical Endocrinologists),
que proponen individualizar los tratamientos y consensuar con los pacientes
las
diferentes alternativas. Es decir, las Guías de estas
prestigiosas entidades, NO adoptan el
"compromiso" de la ALAD con una supuesta "mejor
opción" que podría tener implicaciones graves para
la salud y la economía de los pacientes y los sistemas de
salud. El
Documento
de Alcance para la Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la Diabetes tipo 2 en la población mayor de 18 años,
que acaban de publicar el Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias, IETS,
Alianza CINETS y Pontificia Universidad Javeriana, muestra una
notoria
influencia del mismo grupo coordinador de la Guía de la ALAD
y existe la posibilidad cierta de que la versión final que
está próxima a publicarse, incorpore de alguna forma el
"compromiso" con la "mejor opción" de la
ALAD, aquella que la Federación Médica Colombiana considera
sesgada y con discutible rigor científico. Según
la FMC, las Guías Colombianas, deberían mantener la ponderación,
mesura e imparcialidad de los Algoritmos de ADA/EASD, CDA
y AACE, apartándose por completo de la supuesta "mejor
opción" de la ALAD. Ni la Alianza
CINETS puede poner en entredicho el prestigio de tres grandes
universidades como la Nacional, Javeriana y de Antioquia, ni el IETS o el
Ministerio de Salud y Protección Social deben asumir
"compromisos" como los asumidos por la ALAD, una
entidad de carácter privado, financiada por farmacéuticas
potencialmente interesadas en la inducción al consumo de sus
productos. El
siguiente es el texto de la comunicación enviada por
OBSERVAMED al Centro Nacional de Investigación en Evidencia y
Tecnologías en Salud (Alianza CINETS
de la Universidad Nacional de Colombia, Pontificia Universidad
Javeriana y Universidad de Antioquia), la Universidad Javeriana, el
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS),
COLCIENCIAS y el Ministerio de Salud y Protección Social. Bogotá,
27 de junio de 2014
Doctores
Alianza CINETS
Centro Nacional de Investigación en Evidencia y
Tecnologías en Salud
Bogotá D.C.
Respetados Doctores:
Luego de revisar el Documento
de Alcance para la Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la Diabetes tipo 2 en la población mayor de 18 años,
que en nombre del Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias, IETS,
Alianza CINETS y Pontificia Universidad Javeriana, se publica en su
sitio web, nos permitimos someter a su consideración las siguientes
observaciones: 1.
Sobre Antecedentes y Justificación
En los puntos 3 y 4 del
documento, relacionados con Antecedentes y Justificación de
las nuevas Guías, no encontramos ninguna referencia a las "Guías de Atención"
-directa e indirectamente relacionadas con Diabetes tipo
2- elaboradas por el Ministerio
de Protección Social el año 2007, con recursos (muy importantes, por
cierto) del Programa de Apoyo a la Reforma de Salud PARS y que contaron con la participación de representantes de la
Academia e importantes entidades administradoras y prestadoras
de servicios de salud. Dichas Guías fueron:
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¿Cuándo y cómo se
aplicaron estas Guías? ¿Cuáles los
resultados que se obtuvieron? ¿El problema estuvo en su calidad y por lo tanto la mejor solución
fue simplemente elaborar nuevas
Guías?. 2.
Relación con la Guía de la Asociación Latinoamericana
de Diabetes ALAD
El "documento de
alcance" de las nuevas Guías de Diabetes-2 para
Colombia, en el punto 3. Antecedentes, página 5, dice
textualmente que en los últimos años "han aparecido nuevas clases de
medicamentos para bajar la glucemia, algunas de las cuales no causan mayor
hipoglucemia y tienen efectos favorables sobre el peso. Por esto algunas guías ponen en
primera línea las terapias basadas en incretinas que poseen estas ventajas (Asociación
Latinoamericana de Diabetes) (American Association of
Clinical Endocrinologists)"(sic). Para
contextualizar esta afirmación consideramos necesario
revisar el video Concordancias y
Discordancias en las Guías Actuales para el manejo de la Diabetes
Mellitus Tipo II, del mismo coordinador de la elaboración de las Guías de ALAD y
miembro del equipo que elabora las Guías de Diabetes de la
Alianza CINETS. En dicho video, son sorprendentes:
-
Un inusual sesgo crítico frente al Algoritmo ADA/EASD (American Diabetes Association
y European Association for the Study of Diabetes), cuestionando sus
recomendaciones de:
- Individualizar los tratamientos (Gráfico N°1),
- Consensuar con los pacientes (Gráfico N°2) las
diferentes alternativas para
- Mejorar la adherencia con criterios centrados en el
paciente (Gráfico N°3).
Esto, con argumentos que no corresponden a un juicio
ponderado de evidencias científicas, sino a una evidente
simpatía por las Gliptinas, para concluir que los Inhibidores de DPP4
son claramente la "mejor opción" (Gráfico
N°4);
-
Un análisis
también sesgado del Algoritmo de la CDA (Canadian Diabetes Association)
para mostrar a los Inhibidores de DPP4 (Gliptinas) como la opción más
favorable (incluso con sugerencias de conciliación de sus
costos) Gráfico N°5;
-
Un análisis del Algoritmo de la AACE (American Association of Clinical Endocrinologists)
para mostrar a los Inhibidores de DPP4 como la opción más
favorable, también cuando sean necesarias las combinaciones (Gráfico
N°6);
-
Una falta de
ponderación de los hechos sobre Glibenclamida, con demasiado énfasis en los efectos secundarios
hipoglicemia y aumento de peso, minimización de sus
ventajas al bajo costo y mención de posibles efectos
cardíacos (Gráfico N°7) y
-
Un inocultable
propósito de favorecimiento a los Inhibidores de DPP4
(Gliptinas) como la "mejor opción":
- Proponiendo su uso como tratamiento de primera elección
en monoterapia o combinación con Metformina (Gráf.N°8) y
- No mencionando -ni
siquiera una sola vez- los efectos secundarios de
pancreatitis aguda y alergias severas asociadas al uso
de Inhibidores de DPP4 (como ya advirtieron BristolMyersSquibb
y AstraZeneca para Saxagliptina).
Además de
sorprendente, resulta preocupante que miembros del grupo que
elabora las nuevas Guías Colombianas, emitan recomendaciones que contradicen los
Algoritmos de ADA/EASD, CDA
y AACE, para asumir un "compromiso" que el expositor considera
loable (y que ya asumió en nombre de la ALAD) favoreciendo la
supuesta "mejor opción" de los Inhibidores de DPP4
(Gliptinas), con más dosis de entusiasmo que de verdadero rigor
científico.
Lo
sano es, respetar la ponderación, mesura e imparcialidad de los Algoritmos de ADA/EASD, CDA
y AACE:
- Individualizar los tratamientos en el buen sentido de
que cada paciente reciba el tratamiento más adecuado para su
caso
- Consensuar con cada paciente las
diferentes alternativas para su tratamiento (superando las
dificultades del sistema) y
- Mejorar la adherencia con criterios centrados en el
paciente, en el buen sentido de lo propuesto por dichos
Algoritmos. La
FMC reconoce las dificultades del sistema de salud (Gráfico N°2)
y la importancia del manejo multidisciplinario (Gráfico N°3)
pero, considera que esos argumentos no son suficientes para
desconocer la importancia de la relación directa
médico-paciente en los términos planteados por los Algoritmos
de ADA/EASD, CDA y AACE (Gráfico N°9). Sobre
lo planteado en el Gráfico N°3 -por ejemplo- puede decirse que
las relaciones que se dan en el campo de la salud son
"imperfectas" (básicamente porque la información es
"asimétrica"). En este caso, el
"principal" (el paciente, que no tiene información
completa para decidir su mejor opción) pierde la soberanía del
consumidor (o su libertad de elección) y las decisiones son
tomadas por el "agente" (en este caso el médico que
tiene la mayor información). El "agente" debe
decidir en favor del "principal", pero, puede no
hacerlo y decidir en su propio beneficio (dando origen a las
prácticas perversas que se conocen en este campo). Desde esta
perspectiva, la recomendación de los Algoritmos de ADA/EASD, CDA
y AACE, que plantean un escenario donde solo el
"principal" y un "agente" deciden (Gráfico
N°9) podría resultar menos perverso que otros escenarios,
donde al multiplicarse los "agentes", pueden
multiplicarse también las prácticas perversas (Gráfico N°10).
Gráfico
N°9
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Gráfico
N°10
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3.
Ejemplos de evidencia independiente
Finalmente, para
equilibrar la información de los amigos de la ALAD a favor de
la supuesta "mejor
opción" de los Inhibidores de DPP4
(Gliptinas), presentamos a
continuación algunos ejemplos de evidencia
independiente, que se oponen a lo conclusivo de esa
cuestionable recomendación y plantean la
necesidad de incorporar mayor evidencia científica: 3.1.
Ejemplos de Evaluaciones Farmacoterapéuticas de
Incretinomiméticos:
3.2.
Ejemplos de Alertas y Notas de Farmacovigilancia de Incretinomiméticos:
3.3.
Ejemplos de enlaces a Revisiones (aún no incluidas en el Sistema VMI-CFN):
4.
Sobre conflictos de
interés:
En la
parte inicial de los videos Concordancias y
Discordancias en las Guías Actuales para el manejo de la Diabetes
Mellitus Tipo II y Tratamiento Diabetes Tipo 2
(ver
parte inferior de la pantalla en minutos 01:10 a 02:10 de la
grabación) se mencionan
"Conflictos de interés potenciales: Advisory boards /
conferencias para AstraZeneca, Lilly, GSK, Janssen, MSD, Novartis
y Sanofi" y "Publicaciones originales con Sitagliptina y
Glargina". Igualmente, en la página 127 de la Guía de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en la
Evidencia Edición 2013, aparece una página completa de
"Declaración de conflictos de interés". Estas
declaraciones son loables y deben tomarse en cuenta al momento de
evaluar conceptos que puedan considerarse discutibles. 5.
Oposición a la recomendación de Inhibidores de DPP4
(Gliptinas) como "mejor opción" o "terapia
de primera línea" en las Guías de Práctica
Clínica de Diabetes Mellitus Tipo 2
Por lo expuesto, con todo respeto planteamos nuestra
oposición a que la recomendación de Inhibidores de DPP4
como "mejor opción" o "terapia de primera
línea" haga parte de los lineamientos de las nuevas
Guías de Práctica Clínica para Diabetes Mellitus Tipo 2
en Colombia. Dicha recomendación -como lo proponen los Algoritmos
de ADA/EASD, CDA y AACE- debería circunscribirse
a los casos especiales donde estén indicados y su uso no
implique los riesgos de Pancreatitis aguda y alergias
severas que las propias farmacéuticas han advertido.
La Federación Médica Colombiana considera que, ni la Alianza
CINETS puede poner en entredicho el prestigio de tres de las
universidades más importantes de Colombia, ni el IETS o el
Ministerio de Salud y Protección Social deben asumir
"compromisos" como los asumidos por la ALAD, una
entidad de carácter privado, financiada por farmacéuticas
potencialmente interesadas en la inducción al consumo de sus
productos. Atentamente, Oscar
Iván Andia Salazar
Director Observatorio del Medicamento
Vicepresidente de Política Farmacéutica Nacional
FEDERACION MEDICA COLOMBIANA.
RECUERDE
DOCTOR:
Su participación activa en el programa Excellencis.co
y/o la iniciativa Elijamos
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mantiene ACTIVA su Suscripción
BASICA-Internet (patrocinada por
la FMC) del
Sistema VMI-CFN (Vademécum Med-Informática - Catálogo
Farmacéutico Nacional).
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